临床经常使用抗真菌药物大起底
临床经常使用抗真菌药物大起底
本文就临床上常见的致病真菌及各类抗真菌药物的特点做1总结。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
随着广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛运用，侵袭性真菌感染在呼吸科愈来愈常见。真菌感染的临床地位日趋突出，已成为医院感染的重要组成。本文就临床上常见的致病真菌及各类抗真菌药物的特点做1总结。
临床常见的致病真菌
常见的感染真菌可以分为致病性真菌和条件性致病性真菌两大：
致病性真菌：或称传染性真菌，属原发性病原菌，常致使原发性外源性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺点的患者易致全身播散；病原性真菌主要有组织胞浆菌、球胞子菌、副球胞子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和胞子丝菌等。
条件致病性真菌：或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺胞子菌等。这些多为腐生菌或植物致病菌，对人体的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素时，会致使深部真菌感染。
主要致病性下呼吸道真菌种类以下：
临床上应延续不断地寻觅微生物感染证据，应吩咐患者积极送痰真菌培养加药敏，不但对诊断有帮助，还对以后的抗真菌靶向医治有重要的指点作用。
经常使用的抗真菌药物
真菌感染不容小觑，如为侵袭性肺真菌则病情更加严重，且病死率高，而及时而有效的抗真菌医治对减缓病情和改良预后有着重要意义。呼吸科最经常使用的抗真菌药物以下：
多烯类抗真菌药物
1、两性霉素
抗菌谱：两性霉素B于年批准上市后迄今已近半个多世纪，该药几近对绝大部分真菌均有抗菌活性，对念珠菌、隐球菌、曲霉、双相真菌等均有较强的抑制作用。镰刀菌不敏感，尖端赛多孢霉和毛癣菌则耐药。
两性霉素B不经粘膜吸收。胃肠道只吸收少许，故只有静脉制剂，其半衰期长（24小时），可逐日1次给药。组织穿透力弱，但不容易通过血脑屏障进人脑脊液，经单用静滴该药医治真菌性脑膜炎无效者，可同时鞘内给药。
临床上用于医治系统性念珠菌病、隐球菌病、特别是隐球菌性脑膜炎，曲霉病、毛霉病、胞子丝均病、镰刀菌病、暗色丝孢霉病、着色芽生菌病、丝孢酵母感染、马内菲青霉病，还可治疗芽生菌病、副球胞子菌病、球胞子菌病、组织胞浆菌病等。
用量：一般从小量开始，初始逐日，加入5%葡萄糖液ml中缓慢静滴，避光，时间不少于h，第2日和第3日各为2mg和5mg，若患者无严重反应，则每天增加5mg。最高剂量成人为50mg。对绝大多数深部真菌感染，用两性霉素B医治周，总剂量g。
该药具有剂量依赖性，若血尿素氮和肌酐高于正常，应隔日给药或暂停给药以防出现肾伤害。
2、两性霉素B脂类制剂
由于两性霉素B常常引发输液反应及肾伤害等毒副反应，两性霉素B脂质体的问世解决了这1问题，该脂质体耐受性良好，凡对两性霉素B疗效不佳及产生严重毒副反应者，可用该制剂。
3、制霉菌素
抗菌谱：体外实验表明，白色念珠菌、新生隐球菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌及皮肤癣菌等均对其敏感。
口服不容易吸收，几近全部从大便中排出，皮肤粘膜用药也不容易吸收，故仅用于医治口腔粘膜、胃肠道及阴道的念珠菌感染。
临床多将其片剂溶于水漱口，用以减少口腔真菌机会性感染的概率和排除痰真菌假阳性可能性。
3唑类药物
1、氟康唑
抗菌谱：为1广谱抗真菌药物，对皮炎芽生菌、粗球胞子菌、荚膜组织胞浆菌有抗菌作用，对新生隐球菌、多数念珠菌和皮肤癣茵有效。对克柔念珠菌和光滑念珠菌不敏感。
氟康陛可供口服或静脉滴注。口服及静脉给药生物利用率相近，超过90％，食品不影响吸收。口服和静脉给药可产生相同的血药浓度，在很大的剂量范围内，血药浓度随剂量的增加而增大。能透过血脑屏障，并可穿人透析液中。与其他唑类抗真菌药物不同，氟康唑的蛋自结合率低（约12％）。
经常使用剂量：第1天mg，随后每天mg，对重症患者逐日剂量可增至mg。医治侵袭性隐球菌病的经常使用剂量为逐日mg。疗程根据临床医治反应而肯定，隐球菌病的疗程一般不少于为6～8周。预防用药的剂量范围为逐日50-mg，具体剂量可根据患者产生真菌感染的危险程度而定。对有严重或迁延性中性粒细胞减少等系统性真菌感染高危因素的患者，推荐预防剂量为逐日mg。
2、伊曲康唑：
抗菌谱：包括念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌等致病真菌，对镰刀霉活性较低，对毛霉感染无效。
伊物康唑有胶囊、溶液和静脉注射液；其胶囊制剂口服吸收不完全（约55％），与食品同时服用可以增进其吸收。口服溶液制剂空腹服用较餐后服用的生物利用度高，因此，伊曲康唑口服液最好在空腹时服用；伊曲康唑的蛋白结合率高，广泛散布于各个组织中，在肺、肝脏、骨骼中的药物浓度要比血浆中高倍。
临床可用于曲霉、念珠菌属、隐球菌属和组织胞浆菌等引发的真菌感染的医治和曲霉和念珠菌感染的预防。推荐剂量为第1、2天mg/次，每天2次静脉滴注，第3～14天mg静脉滴注，每天1次。输注时间不少于1h。
3、伏立康唑
第二代三唑类抗真菌药物，2年上市，具有广谱抗真菌作用，其抗真菌活性较氟康唑强10—倍，抗菌谱对曲霉、隐球菌、念珠菌和对氟康唑耐药的克柔念珠菌和光滑念珠菌均有杀菌活性。另外还有一些少见的尖端赛多孢霉和链格孢霉属亦有杀菌活性。
剂型分口服片剂（50mg，mg/片）和注射粉针剂（mg/瓶），第1天静脉给药6mg/kg，（或体重40kg者mg，40kg者mg），1次/12h；第2天起mg，1次/12h（40kg者减半量）。
临床可用于医治念珠菌病（包括氟康唑耐药念珠菌引发的感染）、侵袭性曲霉病、镰刀霉引发的感染。
4、泊沙康唑
是一种新型三唑类广谱抗真菌药物，从伊曲康唑结构基础上衍生出来，目前只有口服制剂。
抗菌谱：对念珠菌、新型隐球菌、曲霉菌、毛胞子菌、接合菌、组织胞浆菌、镰刀菌等具有较好的抗真菌活性，但对光滑念珠菌、克柔念珠菌疗效较差。
主要用于医治曲霉菌、镰刀菌和结合菌等引发的难治性、对其他药物不能耐受或对其他药物耐药的真菌感染。
棘白菌素类
为一种新型抗真菌药物，供注射用。本类药物为真菌细胞壁的葡聚糖合成酶抑制剂，抑制真菌细胞壁的合成。对人体的毒性较低。经常使用的有卡泊芬净、米卡芬净等。
1、卡泊芬净
抗菌谱：对曲霉菌和念珠菌均具有良好抗菌作用，对卡氏胞子虫亦有作用，对氟康唑、两性霉素素B或氟胞嘧啶耐药念菌有作用。但对隐球茵、镰刀茵、毛胞子菌、皮肤癣菌、接合菌等无作用；
本品口服不吸收，静滴后半衰朗9—11小时。第1天70mg，第2天起50mg，1次/d，缓慢静脉滴注1h。
临床主要用于侵袭性曲霉感染经其他抗真菌药物医治无效或不能耐受者。对那些传统药物医治无效或不能耐受的侵入性曲霉病患者，卡泊芬净是一种较为安全的替换药。
2、米卡芬净
抗菌谱：对白念珠菌（包括耐氟康唑菌株）和大多数非白念珠菌和曲霉（包括耐两性霉素B的士曲霉）敏感。对新生隐球菌无活性。
临床可用于念珠菌及曲霉而至呼吸道、胃肠道和血液感染的医治与预防。米卡芬净医治念珠菌病一般用量为50mg，1次/d，静脉滴注。医治曲霉菌病一般用量为50-mg，1次/d，静脉滴注。重症和难治性念珠菌病或曲霉病患者，都可根据病情谨慎地增加至mg/d。
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