诊断学常见症状与体征
学医路上，需挑灯夜读的勤奋！
更需要凝思的冷静与淡定！
学医路上你并不孤单----
本部分涉及临床十种常见症状，其中发热的各种热型常见疾病需要掌握的重点内容。咯血、腹痛、呕血及肝大的病因，急性胸痛、呼吸困难、紫癜及头痛的临床表现为需要一般掌握内容。一、发热（一）常见病因临床上可分为感染性发热与非感染性发热两大类，而以前者多见。
（1）感染性发热：
各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，均可出现发热。
（2）非感染性发热：主要有下列几类原因。①无菌性坏死物质的吸收：
由于组织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症，常可引起发热，亦称为吸收热。常见于机械性、物理或化学性损害；因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死。
②组织坏死与细胞破坏。③抗原-抗体反应。④内分泌与代谢疾病。⑤皮肤散热减少。
⑥体温调节中枢功能失常：
有些致热因素不通过内源性致热源而直接损害体温调节中枢，使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性热。
⑦自主神经功能紊乱。
（二）临床表现1．发热的分度
按发热的高低可分为：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上。
2．发热的临床过程及特点（1）体温上升期：
常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤温度下降。体温上升有两种方式。
①骤升型：
体温在几小时内达39～40℃或以上，常伴有寒战，小儿易发生惊厥。见于疟疾、大叶性肺炎、败血症、流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。
②缓升型：
体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病等所致的发热。
（2）高热期：
指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。
（3）体温下降期：
由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。体温下降有两种方式。
①骤降：
指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。常见于疟疾、急性肾盂。肾炎、大叶性肺炎及输液反应等。
②渐降：
指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。
（4）热型及临床意义①稽留热：
是指体温恒定地维持在39～40℃以上的高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。
②弛张热：
又称败血症热型。体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等。
③间歇热：
体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续1d至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
④波状热：
体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病。
⑤回归热：
体温急剧上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金（Hodgkin）病等。
⑥不规则热：
发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。
二、咯血常见原因如下。1．支气管疾病
常见有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管黏膜非特异性溃疡等。其发生机制主要是炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。
2．肺部疾病
常见有肺结核、肺炎、肺脓肿等，较少见于肺淤血、肺栓塞、肺寄生虫病、肺真菌病、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症和肺出血-肾炎综合征等。
3．心血管疾病
常见于二尖瓣狭窄，其次为先天性心脏病所致肺动脉高压或原发性肺动脉高压，另有肺栓塞、肺血管炎、高血压病等。心血管疾病引起咯血可表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和黏稠暗红色血痰。其发生机制多因肺淤血造成肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂所致。
4．其他疾病
如白血病、血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血、某些急性传染病（如流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等）、风湿性疾病（如结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、Wegener肉芽肿、白塞病等）或气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。
三、急性胸痛1．发病年龄
青壮年胸痛应注意结核性胸膜炎、心肌炎等，在40岁以上应注意心绞痛、急性冠状动脉综合征与肺癌。
2．胸痛部位
包括疼痛部位及放射部位。胸壁疾病疼痛部位局限，局部压痛；食管及纵隔病变，位于胸骨后，进食或吞咽时加重；心绞痛和心肌梗死多在心前区、胸骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧等。
3．胸痛性质
带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；食管炎则为烧灼痛或辣痛；心绞痛呈绞窄性伴重压窒息感；心肌梗死更为剧烈，伴恐惧、濒死感。
4．持续时间
平滑肌痉挛致血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性；炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛为持续性。
5．影响疼痛的因素
包括发生诱因、加重与缓解因素等。
四、呼吸困难临床常见类型与特点如下。1．肺源性呼吸困难（1）吸气性呼吸困难：
主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难：
主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
（3）混合性呼吸困难：
主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。
常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞（梗死）、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
2．心源性呼吸困难
主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
3．中毒性呼吸困难（1）代谢性酸中毒：
①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等；
②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。
（2）某些药物（吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒）：
①有药物或化学物质中毒史；
②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如Cheyne-Stokes呼吸（潮式呼吸）或Biots呼吸（间停呼吸）。
（3）化学毒物中毒（一氧化碳中毒、亚硝酸盐、苯胺类中毒、氢化物中毒）：
严重缺氧发生呼吸困难。
4．神经精神性呼吸困难
神经性呼吸困难临床上常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。
5．血源性呼吸困难
表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。
五、腹痛常见原因如下。1．急性腹痛（1）腹腔器官急性炎症：
如急性胃炎、肠炎、胰腺炎、出血坏死性肠炎、胆囊炎等。
（2）空腔脏器阻塞或扩张：
如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫病、泌尿系统结石梗阻等。
（3）脏器扭转或破裂：
如肠扭转、肠绞窄、胃肠穿孔、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂等。
（4）腹膜炎症：
多由胃肠穿孔引起，少数自发性腹膜炎。
（5）腹腔内血管阻塞：
如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤。
（6）腹壁疾病：
如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。
（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：
如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。
（8）全身性疾病所致的腹痛：
如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。
2．慢性腹痛（1）腹腔脏器慢性炎症：
如慢性胃炎、十二指肠炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。
（2）消化道运动障碍：
如功能性消化不良、肠易激综合征及胆道运动功能障碍等。
（3）胃、十二指肠溃疡。
（4）腹腔脏器扭转或梗阻：
如肠扭转、慢性肠梗阻。
（5）脏器包膜的牵张：
实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
（6）中毒与代谢障碍：
如铅中毒、尿毒症等。
（7）肿瘤压迫及浸润：
以恶性肿瘤居多，与肿瘤不断生长、压迫和侵犯感觉神经有关。
六、呕血常见出血病因及出血部位如下。1．食管疾病
食管静脉曲张破裂、食管炎、食管癌、食管异物、食管静脉曲张破裂、食管裂孔疝及食管外伤等。
2．胃及十二指肠疾病
最常见为胃、十二指肠溃疡，其次为服用非甾体类消炎止痛药（如阿司匹林、吲哚美辛等）和应激所引起的急性胃黏膜病变。
3．肝、胆道疾病
肝硬化门静脉高压胃底及食管静脉曲张破裂出血，肝恶性肿瘤、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌等。
4．胰腺疾病
急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、胰腺癌。
5．血液疾病
血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍等。
6．急性传染病
流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎。
7．其他
尿毒症、呼吸功能衰竭、肝衰竭等。
呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃黏膜病变。
七、黄疸1．溶血性黄疸（1）临床表现：
一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾衰竭；
慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾大。
（2）实验室检查：
血清TB增加，以UCB为主，CB基本正常。尿胆原增加，粪胆原随之增加，粪色加深。尿中尿胆原增加，但无胆红素。急性溶血性黄疸尿中有血红蛋白排出，隐血试验阳性。血液检查除贫血外尚有网织红细胞增加、骨髓红细胞系列增生旺盛等。
2．肝细胞性黄疸（1）临床表现：
皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等。
（2）实验室检查：
血中CB与UCB均增加，黄疸型肝炎时，CB增加幅度多高于UCB。尿中CB定性试验阳性，而尿胆原可因肝功能障碍而增高。此外，血液生化检查有不同程度的肝功能损害。
3．胆汁淤积性黄疸（1）临床表现：
皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。
（2）实验室检查：
血清CU增加，尿胆红素试验阳性，因肠肝循环途径被阻断，故尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。
八、肝大常见原因如下。1．感染性肝大
各种病原体感染都可以引起侵犯肝脏引起肝大，以病毒性肝炎最为常见。
2．非感染性肝大（1）中毒性：
化学制剂、药物及重金属中毒引起的肝大。
（2）淤血性：
充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心脏压塞、肝静脉阻塞等。
（3）胆汁淤滞性：
肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。
（4）代谢障碍性：
脂肪肝、血色病、卟啉病、贫血。
（5）肝硬化。
（6）肿瘤和囊肿：肝癌、非寄生虫性肝囊肿。
（7）其他：如自身免疫性肝炎、骨髓纤维化、艾滋病等。
九、紫癜1．概念
通常是由血管因素或血小板因素导致毛细血管通透性和脆性增加，出现自发性或轻微外伤后红细胞外溢于皮下的出血性疾病的主要临床表现。
2．常见原因（1）血管因素。（2）血小板因素：
①血小板减少；
②原发性血小板增多症；
③血小板功能异常。
（3）凝血机制障碍：
①先天性，包括血友病、血管性血友病；
②获得性，包括肝病、阻塞性黄疸、DIC、应用肝素或香豆素类药物等。
3．临床表现及意义和与充血性皮疹的鉴别（1）临床表现及意义：
出生后或幼年即有出血倾向者为先天性出血性疾病，成年人发病者多考虑获得性出血性疾病；伴发热者可能为败血症；伴严重贫血或肝、脾、淋巴结肿大者应考虑血液系统疾病；
伴黄疸者提示肝胆疾病及恶性组织细胞病；伴牙龈肿胀、出血和毛囊周围出血提示维生素C缺乏性紫癜；唇、舌、鼻腔、面部、手指、手背等部位有毛细血管扩张者，提示遗传性毛细血管扩张症；
双下肢对称性紫癜伴荨麻疹者，首先考虑过敏性紫癜；伴脾大者提示脾功能亢进；伴休克或其他部位广泛而严重出血者，提示DIC；伴关节腔出血者提示血友病。
（2）与充血性皮疹的鉴别：
紫癜是皮肤上出现的红色或暗红色斑点，压之不褪色，一般不高出皮肤表面。皮肤小红痣，虽然压之不褪色，但却高出皮肤表面且表面光亮。而充血性皮疹是在皮疹基础上发生的充血现象，常可高起皮肤表面，按压褪色，愈后可有皮肤脱屑。
十、头痛（一）常见原因及机制1．颅脑病变（1）感染：
如脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿等。
（2）血管病变：
如蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足，脑血管畸形、风湿性脑脉管炎和血栓闭塞性脑脉管炎等。
（3）占位性病变：
如脑肿瘤、颅内转移瘤、颅内囊虫病或包虫病等。
（4）颅脑外伤：
如脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症。
（5）其他：
如偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫、腰椎穿刺后及腰椎麻醉后头痛。
2．颅外病变（1）颅骨疾病：如颅底凹入症、颅骨肿瘤。（2）颈部疾病：颈椎病及其他颈部疾病。（3）神经痛：如三叉神经、舌咽神经及枕神经痛。（4）其他：如眼、耳、鼻和齿疾病所致的头痛。
3．全身性疾病（1）急性感染：如流感、伤寒、肺炎等发热性疾病。（2）心血管疾病：如高血压病、心力衰竭。（3）中毒：如铅、乙醇、一氧化碳、有机磷、药物（如颠茄、水杨酸类）等中毒。（4）其他：尿毒症、低血糖、贫血、肺性脑病、系统性红斑狼疮、月经及绝经期头痛、中暑等。
4．神经症
（二）临床表现和伴随症状
1．发病情况（1）急剧发作：颅内血管性疾病（如蛛网膜下腔出血）。（2）长期反复发作：血管性头痛（如偏头痛）或神经官能症。（3）慢性进行性头痛伴颅内压增高：颅内占位性病变。（4）青壮年慢性头痛，但无颅内压增高，常因焦急、情绪紧张而发生，多为肌收缩性头痛（或称肌紧张性头痛）。
2．头痛部位（1）偏头痛：多在一侧。（2）颅内病变的头痛常为深在性且较弥散，颅内深部病变的头痛部位不一定与病变部位相一致，但疼痛多向病灶同侧放射。（3）高血压头痛：额部或整个头部。（4）全身性或颅内感染性疾病的头痛：全头部痛。（5）蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎：头痛伴颈痛。（6）眼源性、鼻源性、牙源性头痛：浅在性、局限于眼眶、前额或颞部。
3．头痛的程度与性质（1）三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最为剧烈。（2）脑肿瘤的痛多为中度或轻度。（3）高血压性、血管性及发热性疾病的头痛，往往带搏动性。（4）神经痛多呈电击样痛或刺痛，肌肉收缩性头痛多为重压感、紧箍感或钳夹样痛。
4．头痛出现的时间与持续时间（1）颅内占位性病变往往清晨加剧。（2）鼻窦炎的头痛也常发生于清晨或上午。（3）丛集性头痛常在晚间发生。（4）女性偏头痛常与月经期有关。（5）脑肿瘤的头痛多为持续性可有长短不等的缓解期。
5．加重、减轻头痛的因素（1）咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身可使颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染性头痛及脑肿瘤性头痛加剧。（2）丛集性头痛在直立时可缓解。（3）颈肌急性炎症所致的头痛可因颈部运动而加剧。（4）慢性或职业性的颈肌痉挛所致的头痛，可因活动按摩颈肌而逐渐缓解。（5）偏头痛在应用麦角胺后可获缓解。
6．伴随症状（1）头痛伴剧烈呕吐者为颅内压增高，头痛在呕吐后减轻者见于偏头痛。（2）头痛伴眩晕者见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足。（3）头痛伴发热者常见于感染性疾病，包括颅内或全身性感染。（4）慢性进行性头痛出现精神症状者应注意颅内肿瘤。（5）慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝。（6）头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑肿瘤。（7）头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血。（8）头痛伴癫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤。（9）头痛伴神经功能紊乱症状者可能是神经功能性头痛。
（三）诊断方法和步骤1．问诊病史。
2．体格检查
视诊、触诊、听诊、血压、体温、眼压、鼻窦、乳突、鼻咽部等。
3．神经学检查
眼底和瞳孔检查、脑膜刺激症状、脑局部症状、有无意识障碍等。
4．一般临床辅助检查
头颅及颈椎X线检查、脑电图检查、头部CT扫描、头部MRI检查、脑脊液检查、脑血管造影、神经耳和眼科检查及其他检查。
5．综合分析 得出诊断。
主编微语：有人利用中年白癜风怎么治疗好北京中科白瘕风医院是三甲吗
