神经内科经验教训二
11.两年前发生的事：一病人右侧丘脑出血，出血量30ml，破入脑室，患者浅昏迷状。患者为农民，其家属询问有无治愈的可能，被告知绝对不可能，目前有生命危险！患者家属放弃治疗回家，3天后又再次住院。此时：患者神清，能讲话及进食！
经验总结：交代病情要留有余地！弓不能张的太满！
12.我也主观臆断1例：45岁女性，右侧肢体轻瘫入院，头颅CT诊断腔隙性脑梗死。每晚回家休息，第6天早上7点多回病房后,家属说前一晚睡得有点晚，早上来的时候下了楼梯发现右腿拖不动，我正好值班，到病房看了，患者有点嗜睡，右侧肢体肌力2级，无头痛头晕，测血压不高，看病历口服阿司匹林mg每日，静点桂哌齐特和苦碟子，告家属说可能是脑梗死加重，血管又堵了，8点多主管医师来后做了个CT，结果......左基底节出血，量约40ml，立转神外手术。13.咱也碰见一病例，女，19岁，腹痛，恶心1天来诊。测血压/70mmHg，心率90次/分，神志清精神可，心肺查体阴性。腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性。追问病史，近一周正来月经，较前无明显异常，有痛经史，否认有男朋友和性生活史。第一诊断印象为痛经，给予开据妇科B超检查，排除妇科器质性疾病。半小时后，B超室电话通知，患者在憋尿时出现头晕，脸色苍白，烦躁。速赶到，发现病人已出现休克表现，诊断性腹穿，抽出不凝血。急症手术，宫外孕破裂出血，失血性休克。过后很害怕，应该先行尿hcg检查。不能轻易相信年轻女性病史。后来才知道，患者有一男朋友，家人不知。自己也不敢说。哎，现在女孩
14.小弟是眼科的前几天遇见一病人诉双眼视物模糊，干涩不适，半年前外院诊断视疲劳，无好转。查视力0.5，左眼可矫正，前段和眼底无改变，患者查视力时又诉颞侧视野窄，查视野双眼颞上视野缺损，遂建议其行MRI，垂体瘤差点漏诊
15.一个病人诉头晕,头疼,乏力.到门诊找我看病,因为等待的病人特别多,而且病人和我很熟悉,就没有仔细检查给病人开了CT申请单,做检查去了.等了1个多小时病人还没有回来,我不放心,就去CT室找病人,发现病人还在等待CT检查,我看病人脸色不太好(当时在门诊时可能没有仔细看,没有发现),就护送病人到急诊科,测血压75/50mmHg!紧急做EKG,急性广泛前壁心肌梗死!
对于初诊的病人,一定要先物理检查,判定病人生命体征平稳在做进一步检查,头晕的病人,千万不要片面的只想到颅内疾病,注重全身系统性疾病.
16.今天门诊碰到一20岁女性，诉头痛，右后顶枕部闪电样疼痛，但不是常见的枕神经痛那种突发突止，而是持续性疼痛，偶有恶心。神经系统查体无明显异常，想了想开了头颅CT检查结果回报，右额叶脑出血并破入脑室。所以说，对于门诊头痛的病人还是要留个心眼做头颅CT，至少避免误诊或漏诊。
17.医院熟人的亲戚，发热一周，发热时伴头痛，偶有咳嗽，没有其他症状。一般情况良好，胸片还无异常。总觉得没啥大事，感觉发热时头痛很正常，伴随症状吗！开始为了省钱，没做胸部CT，按感染治疗。一周后仍然高热，仍然发热时伴头痛，没办法，检查：胸部CT提提示血型播散性肺结核，脑核磁提示脑膜炎（结核性）。18.这两天收了一个67岁男性患者，以“突发腰痛伴双下肢麻木无力五天，加重伴排尿困难一天”就诊。入院时查体见明确的运动感觉障碍平面，MRI也支持急性脊髓炎入院后给予激素冲击治疗，辅以扩血管等药物应用。患者入院后第四天诉轻微头痛能忍受，查体无明显脑膜刺激征等当时未予重视以为是患者病后心理负担重以及夜眠差有关，未作特殊处理，后在家属的要求下做停留CT检查示右侧颞叶大量脑出血。悬乎啊！还好病人家属与我科一位同事有点亲戚，未做追究。所以啊，各位同仁们一定要警惕啊。这年头的医患关系紧张啊。不得不小心再小心啊！
19.我的一例，患者男47岁。有高血压病史，主因“头昏1天”来院。患者诉头昏，无其他不适。门诊大夫开核磁。报告脑干梗死。故收入院。入院后查体无任何体征。再次问患者，还是那句话头昏，再问他说头昏脑胀，并且急躁，并说告诉你是头昏脑胀，头昏脑胀。你没有头昏脑胀过啊！仔细看片子，脑干的梗死有，但是是陈旧性的可能大。但是四脑室里好像有东西。就建议查CT。家属意见非常大。还是本院的家属。我都要放弃了。并且开好了奥扎格雷钠，但是还是觉得四脑室有问题，就强烈要求其做CT。家属怒丛丛的去了。一会CT室电话来了，是四脑室出血。这时我们本院的那个同志也不凶了。竟说对不起了。20.我是ICU的,拜访此地学习学习,留点我的体会.
说说我们那里的一个病人:女,10岁,3月前以"精神差,学习能力下降"于精神科就诊,考虑"抑郁症"给以相应药物治疗.半月前孩子情况越来越差.逐渐出现昏睡昏迷.头颅CT提示基底节区高密度影,肝功能进行性下降.最后多科会诊考虑肝豆状核变性.还没等到确诊病人就死了.
这种类似病人我们遇到好几个了.不是说嘲笑别人的误诊,因为这谁都难免,而是说加强学习和请教可以降低错误率。
21.神经外科患者一例：
数年前当住院医时，同组出门诊断的医生收了一个“头皮肿物”，说觉得肿物较大，故决定收入院局麻下手术。接诊患者后发现，肿物基底较宽，界限不明显，质地中等，触之似乎感觉不到其下方质硬的颅骨！为稳妥起见，未敢急诊局麻手术，果断决定急查CT后再和家属签字。结果CT一处，十分震惊：多发颅内占位、颅骨穿凿样破坏并与皮下肿物相连，考虑为转移瘤可能。最终证实为肺癌脑转移！！！
经验教训：非典型“头皮肿物”应在头部CT检查后再手术！
（未完待续）
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