结核性脑膜炎诊断与治疗困难分析 　　结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，约占全身性结核病的6%。结核分枝杆菌感染经血播散后在软脑膜下种植形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔。近年来，结核性脑膜炎的发病率及死亡率都有增高趋势。早期诊断和治疗可提高疗效，减少死亡率。但临床工作中存在较多诊断与治疗困难现象，笔者复习了相关文献后做如下总结。 　　1结核性脑膜炎诊断困难分析 　　1.1不多见的临床表现 　　结核性脑膜炎临床表现多种多样，无明显特异性，一些医生往往因临床表现不典型而诊断困难，影响疗效，增加死亡率。具体总结如下：（1）无明确结核病史、结核接触史或其他部位的结核灶；（2）无典型的脑膜刺激征；（3）无发热、盗汗、乏力、食欲差等结核中毒症状；（4）一些首发症状如脑神经损害、瘫痪、抽搐误诊为其他疾病，忽视结核性脑膜炎存在。 　　1.2不典型的脑脊液改变 　　所有怀疑结核性脑膜炎的病人，都应行脑脊液检查。确诊主要依据脑脊液分枝杆菌的培养，但此方法通常需要数周，并且所需脑脊液也较多。临床医生往往根据脑脊液常规生化细胞学检查，辅助诊断。典型脑脊液为三高两低，即压力高、白细胞较高、蛋白高，糖和氯化物降低，但临床工作中，不典型脑脊液很多见，不容忽视，总结如下：（1）糖正常者约占23%；（2）氯化物不低；（3）蛋白正常，约占9%；（4）早期以中性粒细胞为主；（5）抗酸染色查不到结核杆菌。 　　2结核性脑膜炎治疗困难分析 　　2.1时机不当 　　结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。 　　2.2没有联合用药，疗程不足 　　联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。目前推荐主要一线抗结核药，见表1。表1目前推荐主要一线抗结核药（略）注：注意药物毒副作用 　　2.3是否合理应用激素 　　对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症，但必须在抗结核前提前应用。据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。 　　2.4是否及时处理并发症 　　结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。如不及时治疗，必然影响疗效。 　　2.5有无混合感染 　　如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。 　　2.6有无其他部位结核灶身体其他部位存在结核灶，治疗困难。 　　2.7有无基础疾病 　　如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。 　　2.8个体差异 　　由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。 　　总之，结核性脑膜炎是可治之病，临床医生一定要早识别、早期正规治疗，就能挽救更多的病人，造福于社会。

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