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提起结核病，很多人首先想到的就是“肺结核”，甚至以为小时候打过卡介苗就可以高枕无忧了。

这些想法简直大错特错。

首先，一个被忽略的残酷事实是：卡介苗主要用于预防新生儿结核性脑膜炎和粟粒性结核病，即不能对其他部位的结核完全预防，也不能像乙肝疫苗、天花疫苗一样具有终身免疫保护作用。

除了肺结核，人的其他身体部位也可能感染结核，而且往往不易发现。

比如，有位大爷得了手指关节结核，就被当成“类风湿关节炎”“滑膜炎”误治了3年多，医院才确诊骨结核。他的曲折就医故事值得我们警惕。

55岁的刘诚(化名)是一位跑车10多年的货车司机。3年多前的一天晚上，他帮人卸货时不小心被砸伤了右手，当时也没有在意，随便找了块布包扎了下，就继续干活。

原本以为手指过几天就好，没成想右手中指却一直红肿、疼痛。

医院做各种检查，吃了不少药，也试了烤灯、熏蒸、输液等各种治疗办法，却都只能缓解一阵又开始肿痛，治不了根。时间一长，刘诚也只能忍着扛着。

去年春节，他想趁年底多拉几趟货，跑了半个多月，身体吃不消了。右手中指又一次肿痛发作，还起了个大包。他本想着等手指自己好，可中指的红肿越来越严重，特别疼痛，连拿筷子吃饭的动作都做不了。

（中指靠近掌骨的位置破溃的伤口，患者供图）

刘诚听说，邻县有个民间中医专治这种骨病，他就去上门买了几副膏药贴，准备把“毒”拔出来。结果两幅膏药下来，手背的脓包破了，伤口却始终无法愈合。

更糟糕的是，手指剧烈的疼痛让他无法握住方向盘，他被迫歇业在家。忧心忡忡的他给远在北京的女儿打电话，特别担心自己手指会被截指，如果那样的话，一家老小可怎么活啊？

女儿连夜请假回家，医院，终于有位骨科专家怀疑是手指关节结核感染，医院骨科复诊，经过详细X线和磁共振成像检查，他的手指软组织肿胀，却没有明显的骨质异常。胸部X线片结果正常，双肺痰涂片培养也是阴性。

难道不是结核病？

没有放弃的医生，又给刘诚的手指做了活检，提取组织进行细菌培养。

这次终于找到了元凶：培养皿中长出了结核分枝杆菌！

困扰刘诚3年多的“怪病”凶手终于找到了！

医生给他制定了针对性治疗方案：利福喷丁+帕司烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺，进行抗结核治疗。经过局部换药和精心护理，1个月后，刘诚的手指溃烂的伤口明显愈合，症状有效控制。

（刘诚出院时伤口已经愈合。患者供图）

接受4个抗结核药物的方案治疗6个月后，刘诚的症状完全消除。

虽然手指好了，可是受了点伤，“怎么就得了结核病呢？”刘诚始终想不明白。

事实上，很多肺外结核，早期症状都不典型，仅以疼痛、肿胀为主，不会有“低热、盗汗、咳嗽、消瘦”等结核病典型症状，医生容易忽略结核病的可能。

刘诚病例的特殊性，在于他的手指关节外伤史隐藏了结核的发现，这是导致很多医生容易误诊的一个重要原因。

最初，他曾被诊断为“滑膜炎、外伤性关节炎、类风湿关节炎”，接受了不恰当的理疗、封闭、熏蒸、抗炎和膏药等治疗，均告失败。

刘诚的手指关节结核是骨结核的一种，属于少见的肺外结核表现。很可能，他原本就是一个结核分枝杆菌的潜伏感染者，在人体抵抗力降低或局部有外伤等诱因的作用下，形成了手指关节结核。

一般情况下，关节外伤的肿痛经对症治疗1~2周即可缓解或自行好转，但关节结核的肿痛是不能自行好转的。

因此，在出现关节疼痛、肿胀、久治不愈，甚至关节畸形等症状时，应注意排查骨结核病，以免延误治疗[2]。

结核病最常侵犯的器官是肺部，飞沫是肺结核的主要传播方式，患者平时打喷嚏、咳嗽，都可能将肺内的结核分枝杆菌传染给其他人。但也会侵犯其他器官，即肺外结核。

（肺结核患者肺部结核病灶。图片来源clinicalomics）

一项由我国15个省份21家医疗机构参与完成的多中心研究结果显示，例（11.93%）肺结核并发肺外结核的患者中，并发率依次为结核性脑膜炎（2.72%）、颈部淋巴结结核（1.93%）、结核性腹膜炎（1.59%）、结核性心包炎（0.94%）、肠结核（0.94%）等[3]。

肺外结核因为症状不典型，容易误诊误治，危害比肺结核还大。

比如脊柱结核和骨关节结核，可以导致患者驼背、关节畸形甚至瘫痪；多发生在儿童的结核性脑膜炎，则是死亡率很高的重症结核；

肾结核，可以导致肾功能受损甚至肾衰竭；

生殖器官结核，可以导致不孕不育；

结核性腹膜炎、肠结核可以导致肠梗阻等……

那么，如何判断自己是否得了肺外结核呢？有以下情况，要高度警惕结核病的可能：

1.持续咳嗽、咳痰超过3~4周，经抗菌治疗后症状没有改善

2.咳血或痰中带血丝

3.发热以低热为主，尤其午后或傍晚最为明显，清晨体温恢复正常

4.出现不明原因关节疼痛和皮肤结节性红斑等变态反应表现，同时有发热、咳嗽的症状

5.有长期的淋巴结肿大

6.不明原因的肛瘘

7.有和肺结核患者密切接触史

对于高度怀疑结核病的患者，确诊最准确的办法是痰结核分枝杆菌检查，也就是平常所说的痰检。其次是PPD试验和胸部CT等手段，部分患者还需要做活检等检查。

痰检有两种，一是痰涂片检查，涂片检查快速、简便，抗酸染色阳性者，诊断基本上可以成立。

二是痰结核分枝杆菌培养，其准确率较高，但结核菌生长较为缓慢，一般数周后才可观察到生长出来的结核杆菌。若有菌落生成，则结果即为阳性，结核菌诊断成立。

PPD皮肤试验：通常是将少量结核菌素注射至受试者前臂，48~72小时后测量注射部位的硬结直径，硬结平均直径≥5毫米则为阳性，说明可能感染了结核分枝杆菌。

（PPD皮肤试验阳性图源：昆明市疾控中心）

需要提醒的是，有些人群容易感染结核，这部分人群包括：营养不良，吸烟、酗酒、长期熬夜的人群，糖尿病患者，免疫功能低下者（比如艾滋病患者）等，尤其老人、小孩、体力劳动者、农村人口等人群要高度警惕。

审稿专家：刘海舰

中国科医院呼吸内科主治医师

参考文献

[1]年世界卫生组织全球结核病报告要点解读.河北医科大学报.

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