辅助检查脑膜刺激征阳性

治疗策略按照倾向性诊断,给予“四联”(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和左氧氟沙星)+地塞米松(第1~21天)抗结核治疗持续3周,脑脊液生化指标持续好转(表1),头颅磁共振成像示脑膜强化好转

目前脑膜炎临床误诊率较高,原因诸多

※由肿瘤免疫介导的免疫性脑膜炎或者转移性脑膜癌,临床可出现相应的脑膜炎症状,有时也可伴发热需对患者血液标本和脑脊液标本进行肿瘤标志物检测,脑脊液细胞学检查,有时甚至进行重要脏器 ct 和磁共振成像予以明确或排除

治疗 3 周后,仍未得到微生物学证据,继续予激素辅助抗结核治疗,脑脊液各项生化指标持续好转、影像学好转,故考虑基本排除新型隐球菌性脑膜炎但鉴于病毒性脑膜炎和原发性中枢神经系统淋婴儿脑膜炎巴瘤也能在激素治疗下痊愈或者暂时好转,因此不能完全除外再评价后倾向性诊断结核性脑膜炎可能性大,原发性中枢神经系统淋巴瘤待排除,病毒性脑膜炎可能性小继续“四联”抗结核治疗6周后患者出院

厘清感染性脑膜炎的病原体性质

缺乏微生物学证据的治疗流程

1/

中枢神经系统感染性疾病是神经系统重要病种,在诊断、治疗和预后等诸多方面存在挑战,脑膜炎便是其中之一该病中青年多发、早期误诊率高,采取正确的诊治策略可及时挽救患者生命,然而血脑屏障、抗生素耐药以及独特的药物剂量和疗程等因素常给临床抗生素的选择带来困惑

初步诊断结合病史、体征和实验室检查特点,脑膜炎诊断基本明确初步排除结缔组织疾病相关脑膜炎和常见肿瘤相关脑膜病变,但是孩子脑膜炎鉴于其软脑膜强化特点,不能完全排除原发性中枢神经系统淋巴瘤,以感染性脑膜炎作为第一诊断各项检查未发现微生物学证据,结合病程近 3 周,发热虽然可达 39℃但以下午和晚间明显,脑脊液压力、生化指标特点,得出倾向性诊断:结核性脑膜炎可能性大,新型隐球菌性脑膜炎、原发性中枢神经系统淋巴瘤待除外,病毒性脑膜炎可能性较小

关键词:

主诉女性,26岁主因“发热、头痛伴恶心 20 d”入院

第三,临床表现不典型脑膜炎的临床表现在所有神经科疾病中变异最大微生物和人体免疫系统博弈 50 年,所表现出的临床症状千差万别,微生物本身也存在自然变异,加之抗生素滥用、免疫抑制剂不规范使用、吸毒和艾滋病泛滥均会加速微生物的变异和人体免疫系统的变关于脑膜炎化综上可见,目前脑膜炎临床表现缺乏典型性

甄别感染性脑膜炎与非感染性脑膜炎

肺隐球菌病伴新型隐球菌性脑膜炎1例

如果始终缺乏微生物学证据,如何确定治疗药物和方案?根据病程、临床症状、脑脊液和影像学特点,医生如果能够得出倾向性诊断,应试验性治疗 2~3周后再根据临床表现、脑脊液和影像学变化,决定后续诊断及治疗;如无法得出倾向性诊断,依个人经验建议如下

☆临床症状:病毒性脑膜炎和新型隐球菌性脑膜炎患者体温常> 39℃;结核性脑膜炎鲜有高热,经常表现为午后发热等

误诊原因技术滞后病原体检测难度大

临床鉴别最困难的是病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和新型隐球菌性脑膜炎

☆脑脊液葡萄糖和氯化物:结核性脑膜炎常表现为 “双降低”,至少出为什么会得脑膜炎现葡萄糖降低,有时 10.0 g/l;病毒性脑膜炎和新型隐球菌性脑膜炎很少超过1.0 g/l

第 1 步,按照病毒性脑膜炎治疗 2~3 周,如果临床症状、脑脊液和影像学好转,则继续治疗;如果未见好转或加重,则进入第2 步

诊断

第 2 步,按照结核性脑膜炎治疗2~3周,如未见好转或加重,则进入第 3 步

※并不是所有脑膜炎都由微生物病原体所致,医生需鉴别非感染性脑膜炎,包括化学性脑膜炎、结缔组织疾病相关脑膜炎和肿瘤相关脑膜病变

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☆影像学特征:脑脊膜强化强弱程度依次为结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎;结核性脑膜炎可伴有颅内环形强化结核瘤,而病毒性脑膜炎可完全无脑膜强化

☆病程:结核性脑膜炎和新型隐球菌性脑膜炎脑膜炎后代病程可达 4~6周,甚至数月以上;病毒性脑膜炎很少会超过 2~3 周

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※结缔组织疾病相关脑膜炎容易被医生忽略诊断时首先应详细询问系统性红斑狼疮、结节病、类风湿关节炎等病史,进行相关的结缔组织疾病指标检测,以及请风湿科医生会诊进行明确和排除

出院医嘱要求院外继续治疗4周,但患者擅自停药出院后第8周,再次出现发热症状,体温37.8℃;头颅磁共振成像增强扫描发现右侧颞叶内侧面圆形强化病灶;脑脊液白细胞 46×106/l,单核细胞 97%,病毒性脑膜炎后遗症蛋白质 0.53 g/l,葡萄糖和氯化物正常再评价后倾向性诊断结核性脑膜炎合并结核瘤,原发性中枢神经系统淋巴瘤待除外继续给予标准“四联”抗结核(未予激素辅助治疗)强化治疗12周,全程治疗共18个月,患者痊愈最终诊断为结核性脑膜炎合并结核瘤血液检查:血常规正常、自身免疫抗体系列、肿瘤标志物系列阴性,结核杆菌特异性细胞免疫反应、结核抗体未见异常,红细胞沉降率 28 mm/h脑脊液检查:压力230 mm h2o,白细胞 336×106/l,单核 80%,葡萄糖 1.43 mmol/l,氯化物 114.6 mmol/l,蛋白质 1.79 g/l,肿瘤标志物系列(-),普通涂片、抗酸染色和墨汁染色(-)头颅磁共振成像平扫加增强扫描:弥漫性脑膜强化,以软脑膜为著

第 3 步,按照新型细菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎治疗 2~3 周,然后评估

第四,病原体难以获得脑膜的活检技术存在局限性,患者及家属难以接受解放军总神经内科于 1990-2010 年共诊治 167 例结核性脑膜炎,脑脊液涂片培养阳性仅 1 例,其他的文献报告也远低于 10%第四军医大学西京脑脊液抗酸染色新技术可以把涂片阳性率提高至 90% 以上,该技术的推广给结核性脑膜炎的早期临床诊断带来希望其他如病毒性脑膜炎、弱致病细菌性脑膜炎、寄生虫和支原体等,获取病原体同样很困难

“感冒”后为何出现头痛、间断发热?

误诊

第一,临床亚专科发展滞后中枢神经系统感染亚专科的专业设置和人员数量明显滞后于脑血管病、脱髓鞘疾病、肌肉病、变性病,甚至遗传病等亚专科目前,仅北京、上海、西安、石家庄治脑膜炎好和银川等省市个别神经科设立了实际意义上的感染与脑脊液细胞学亚专科

上述治疗过程中应不断寻找微生物学证据、评估倾向性诊断如果找到微生物学证据,则随时予针对性治疗;如果始终没有微生物学证据,但根据病程、临床表现、脑脊液和影像学变化能够得出倾向性诊断,按照倾向性诊断治疗

现病史发热以下午和晚上明显,体温高达 39℃

脑膜炎

感染性脑膜炎病原体包括细菌、病毒、真菌等,行脑脊液普通涂片、抗酸染色、墨汁染色和培养等,若未发现病原学证据,如何鉴别病原体性质十分关键

主要治则依倾向性诊断边治疗边排除

病例分享

※化学性脑膜炎往往有明确的药物鞘内注射史,如阿糖胞苷、甲氨蝶呤和镇痛药等,且都发生在住院治疗期间或有明确的用药记录,临j结核性脑膜炎床很容易排除

☆脑脊液压力:新型隐球菌性脑膜炎脑脊液压力最高,常>300 mm h2o;结核性脑膜炎脑脊液压力以 250~280 mm h2o 多见,除非出现脑脊膜粘连,否则很少超过 300 mm h2o;病毒性脑膜炎脑脊液压力正常或稍高,很少超过 250 mm h2o

第二,教科书内容陈旧目前教科书关于脑膜炎章节基本采用四五十年前的数据和资料,有些甚至是国外的资料,缺乏大样本双盲对照临床研究和基础研究数据支持相比较而言,脑血管病的分类、诊断和治疗等内容,每 5~10 年即更新一次

lancet neurol:2013神经病学总结之脑部感染

既往史否认结核病史、自身免疫性疾病史以及免疫抑制药物史

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