专家共识发热伴肺部阴影鉴别诊断
发热伴肺部阴影在临床很常见，可由感染性和非感染性疾病中多种病因引起，因此，对于发热伴肺部阴影的患者首先应鉴别其病因，才能采取正确的对策。
近日，由我国呼吸科相关专家组成的“发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组”，发布了《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》。对于发热伴肺部阴影的患者，本共识建议按以下步骤进行分析和诊断。
一、鉴别病变是感染性还是非感染性
肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因，因此，临床医生在处理时，首先要分析患者的发热、肺部阴影是否由于感染导致的，如肺炎、肺脓肿、肺结核及支气管扩张并感染等。
另外，非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等，同样可有发热和肺部阴影，致使鉴别诊断困难。
除应进行详细的病史采集、体格检查外，外周血白细胞、C反应蛋白、降钙素原可能对区分感染性或非感染性肺部病变的诊断有一定帮助。
二、肺部感染性疾病的临床诊断思路
(一)判断肺部感染是原发、继发及有否累及其他器官
1．原发性肺炎累及其他部位
临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位的感染。
2．肺外感染引起的肺炎
并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。
临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能。
(二)肺炎严重程度的评价
目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等。可根据条件选择使用，本共识推荐用CURB-65。
(三)评估可能的病原体
1．根据流行病学资料：我国城市CAP、医院获得性肺炎(HAP)和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。参考本地区，医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。
2．特定的病原感染危险因素：当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需把这些因素考虑在内。肺炎患者易感病原体的危险因素见表2。
3．根据影像学特征：一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。
病毒性肺炎多见于5岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。
肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。
4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。
不同病原体肺炎的临床特点如下：
(1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数15×/L或≤6×/L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清PCT≥0.25μg/L。
(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。
(3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25μg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。
(4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1μg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为CAP的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。
(5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高。
(四)病原学检查
1．欧美及我国社区获得性肺炎指南建议，在门诊治疗的轻、中度CAP患者不必强制性进行病原学检查，只有当初始经验治疗无效时才考虑。住院患者则需要常规进行呼吸道标本的病原学检查和血培养，如果合并有胸腔积液，则应留取胸腔积液标本做病原学等检查。
2．血清学检查：该项检查创伤性小、方便快捷，费用相对较低，可以作为临床上评估可能病原体的参考依据。
目前常用的有以下方法：
(1)血清肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌抗体：急性期和恢复期IgG抗体有4倍或以上变化可以诊断；单份血清IgM增高可供参考，但阳性率低。
(2)血清病毒抗体：原发感染的依据为：
①双份血清比较，特异性IgG由阴性转变为阳性；
②病毒特异性IgM抗体的出现；
③急性期与恢复期双份血清中特异性IgG抗体呈4倍以上变化。
(3)γ-干扰素释放试验(IGRA)：目前有2种较为成熟的IGRA方法，即结核杆菌特异性细胞免疫反应(A.TB)检测和结核感染T细胞斑点技术(T-spot.TB)检测，我国临床常用的是后者，结果不受卡介苗接种及免疫抑制状态影响，对病因鉴别有帮助。
(4)1，3-β-D-葡聚糖(1，3-β-D-glucan，G试验)：阳性结果可早于影像学异常的出现，对侵袭性真菌感染的早期诊断有帮助，血浆G试验水平可随病情而动态变化，对判断病情和疗效有一定意义。
(5)半乳甘露聚糖(GM)：主要用于曲霉感染的辅助诊断，其敏感度和特异度在不同人群中不尽相同。β-内酰胺类抗感染药物如哌拉西林/他唑巴坦是GM检测假阳性的常见原因，其他可引起假阳性结果的还包括使用环孢素、用平衡盐液作为支气管肺泡灌洗收集液、多发性骨髓瘤等。
3．抗原检测：
(1)尿肺炎链球菌抗原：阳性率为77%～88%，有助于肺炎病原学诊断，但假阳性率也较高；
(2)尿军团菌抗原：目前临床测定的是嗜肺军团菌血清1型尿抗原。建议中重度肺炎患者均应检测尿军团菌抗原，其敏感度和特异度分别为74%和99%；
(3)隐球菌荚膜多糖抗原：肺隐球菌病患者血清抗原检测阳性率40%，但假阳性率低(1%)，特异度高，BALF和胸腔积液阳性率较血清高；
(4)病毒抗原：住院肺炎患者20%～40%病毒抗原阳性，需结合临床表现、影像学和实验室检查结果综合评价，约20%的细菌性CAP同时感染病毒。
三、肺部非感染性疾病的临床诊断思路
(一)以气腔(或肺实质)病变为主的疾病
1．隐源性机化性肺炎(COP)
胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征；此外还可表现为磨玻璃影及"反晕征"；CT动态观察可发现病灶呈游走性。患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促。病变部位的组织病理活检是最终确诊的"金标准"。糖皮质激素治疗有效。
2．其他
表现为气腔病变为主的还有嗜酸粒细胞性肺炎、肺腺癌、呼吸性细支气管炎伴间质性肺疾病(RB-ILD)、脱屑性间质性肺炎(DIP)、过敏性肺炎和肺泡蛋白沉积症等，除了嗜酸粒细胞性肺炎、过敏性肺炎可有发热外，其他多数临床上无发热。
(二)以血管病变为主的疾病
1．CTPA是确诊肺栓塞的重要手段，可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形实变影、盘状肺不张、中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等间接征象。患者可有呼吸困难、胸痛和咯血"三联征"，也可有发热，严重者有晕厥、休克等。典型病理生理改变为三低三高(低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、pH值高)。血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用。
2．其他，如抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关血管炎(包括肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎)、大动脉炎、贝赫切特病(Behcetdisease)和药物性血管炎等。
(三)以间质病变为主的疾病
1．结缔组织疾病相关间质性肺病(CTD-ILD)
CT表现为以胸膜下和双下肺为主、弥漫分布的磨玻璃影、网格状影及不规则的条索影，可伴有局部小片状实变和牵拉性支气管扩张，但少见蜂窝肺改变。患者常有反复发热、皮疹、关节痛、口腔溃疡、脱发等表现，血清抗核抗体谱及补体水平的检测对诊断有较大意义。肺组织病理改变为非特异性间质性肺炎、寻常型间质性肺炎和机化性肺炎，发生率与结缔组织疾病种类相关。糖皮质激素治疗有效。
2．其他
如特发性肺纤维化、结节病、急性间质性肺炎、放射性肺炎、尘肺、药物所致肺间质损伤等。
部分肺部非感染性疾病主要临床特征和影像学表现见表3。感染性和非感染性肺部疾病的鉴别诊断流程见图1。
综上所述，本共识强调发热伴肺部阴影临床常见，其病因繁多，临床上需进行细致的个体化鉴别诊断分析，明确病因，针对性治疗。
来源：中华结核和呼吸杂志年3月第39卷第3期
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