抗NMDAR脑炎研究现状

崔丽英教授---医院神经内科

自身免疫性的脑炎

1.自身免疫性脑炎是免疫机制介导的越来越被人们认识和重视的脑炎综合征，多数与抗神经元抗体相关。

2.60年代首次提出边缘叶脑炎多数为副肿瘤综合征，多数与神经细胞内抗原有关。

3.近年发现的一组自身免疫脑炎主要与神经元表面抗原有关。并发现了一系列新型的抗体，扩展了自身免疫性脑炎的疾病谱系，提高了脑炎的诊断与治疗水平，改变着脑炎的临床诊疗策略。

抗NMDA受体抗体脑炎的发现

年，美国宾夕法尼亚大学Vitalianl等报道4例伴有畸胎瘤的年轻女性患者，表现为记忆力下降、精神症状、意识障碍和低通气综合征。

年，Daimau等在这组病人及另外8例具有类似神经系统表现的病人体内发现了抗NMDA受体抗体，并提出了抗抗NMDA受体抗体脑炎的概念。

抗NMDA脑炎的流行病学

1.具体发病率难以确定；

2.年Davies等（英国）该病占ICU脑炎病例的20%；

3.英国一项多中心前瞻性研究：该病在脑炎病例中的比例为4%；

4.美国加利福尼亚脑炎项目（CEP-）:抗NMDA脑炎病例（42%）超过肠病毒脑炎（38%）、单纯疱疹病毒（HSV1）脑炎（8.9%）；

5.年Suh-Lailam等（美国，单中心无选择性病例组）：例患者中例（9.0%）的抗体阳性。

历届全国神经病学年会自免脑炎文章情况

医院抗NMDAR脑炎数据

合并肿瘤发病情况

异常δ刷

1.异常δ刷是NMDAR脑炎的较特异性脑电图改变；

2.美国宾州大学在长程录像脑电监测中发现30%有此波；

3.此征象的出现与病情严重程度及病程相关。

治疗与转归

免疫治疗

一线免疫治疗：激素和（或）IVIg例，血浆交换2例；

二线免疫治疗：4例（3.5%）美罗华，3例静脉CTX（2.6%），12例（10.5%）加用骁悉治疗，5例（4.3%）患者家用硫唑嘌呤治疗。

转归

无死亡病例，全部好转；

严重功能障碍：3例mRS4~5分；

复发：27例（23.5%）；

新挑战：复发性抗NMDA脑炎

复发的定义（Dalmau等）：经免疫治疗症状改善或少数自发缓解后，出现其他原因不能解释的新的精神或神经综合征，复发时可仅出现首次发作时部分症状，甚至仅为单一症状。

复发率（Dalmau等）：随访2年12%出现复发，复发者中33%为多次复发。

复发的有关因素：无畸胎瘤者与病情严重者。接受二线免疫治疗者复发风险降低。

展望与挑战

治疗与预后：虽无明确指南，主要是免疫抑制治疗

一线药物：激素、IVIg和血浆交换，治疗反应的观察主要是临床表现。治疗疗程的确定？

二线药物：环磷酰胺和利妥昔单抗

复发的处理

复发原因和危险因素？

长期激素治疗能否预防复发？

复发是否需要使用利妥昔单抗？

超适应证用药问题？