新冠肺炎患者的皮肤特征紫斑与压伤
COVID-19的皮肤表现:紫色皮肤和紫色脚趾可能不是深部组织压伤
COVID-19：CoronaVirusDisease新型冠状病毒-19；
DTPI：DeepTissuePressureInjury深部组织损伤；
DIC：DisseminatedIntravascularCoagulation弥散性血管内凝血；
许多报告显示，在诊断为COVID-19的患者中，皮肤呈紫斑/紫色，脚趾呈紫色(SARS-CoV-2)(Figure1).伤口护理人员被询问这些皮肤损伤是否属于深层组织压力损伤和/或皮肤衰竭。早期报告的COVID-19相关皮肤变化包括皮疹、肢端红斑带小泡或脓疱(假性冻疮)、其他水疱、荨麻疹病变、黄斑丘疹、青斑或坏死。1-4COVID-19的皮肤表现形式和表现不只是皮疹。本文的目的是指导伤口护理医师判断所见的紫斑是深层组织压伤还是COVID-19的皮肤表现。
背景。目前，与COVID-19相关的皮肤损伤的真实发生率尚不清楚；然而，在新冠肺炎热点地区执业的NPIAP理事会成员和向NPIAP网站提交咨询的其他人报告，未接触压力的皮肤和软组织出现紫色变色。其中一种被称为“COVID脚趾”(即脚趾呈深红色或紫色)的新现象。临床医生正在寻求NPIAP关于压力损伤的鉴别诊断的指导。
文献回顾。急性呼吸衰竭和系统性凝血障碍是与冠状病毒-2(SARS-CoV-2)相关的严重急性呼吸窘迫综合征的发病率和死亡率的重要方面。5在COVID-19大流行的早期，死亡的主要风险似乎是严重肺炎，然后是细胞因子风暴。虽然冠状病毒的发病机制尚不清楚，但由于高凝血和微血管阻塞(包括中风和肺栓塞)引起的并发症越来越多。6-7这种加速的凝血过程似乎也涉及到皮肤。
COVID-19通过血管紧张素转换酶2(ACE2)受体进入细胞，广泛表达于血管内皮、呼吸上皮、肺泡单核细胞和巨噬细胞。8在病程后期，COVID-19在下呼吸道复制，并产生继发性病毒血症，随后对表达ACE2的靶器官进行广泛攻击，如心脏、肾脏、胃肠道和巨大的远端血管系统。这种病毒传播过程与临床恶化有关，主要发生在发病后第二周左右。
Magro及其同事5报告了5例在COVID-19重症成人患者中异常高比例的凝血障碍。COVID-19患者表现为高凝状态，凝血酶原时间延长，D-二聚体和纤维蛋白原水平升高，部分凝血酶活性时间接近正常。2例患者进展为显性弥散性血管内凝血(DIC)。之前已经描述过DIC。Tang等9报道，COVID-19患者中71.4%的非存活者和0.6%的存活者表现出明显的DIC。
在作者和出版商的许可下，本文介绍了Magro5工作中活检结果的两个病例。他们检查了5例以呼吸衰竭(5例)和紫斑性皮疹(3例)为特征的严重COVID-19患者的皮肤和肺组织。紫斑性皮肤病变表现为小血管炎性血栓性血管病变，补体5b-9和补体4d沉积在病变部位和正常部位的皮肤上。在五名COVID-19重症患者的肺部和/或皮肤中发现了与互补介导的微血管损伤相一致的组织损伤模式。3例皮肤改变的患者中有1例在下肢出现蕾丝状活皮疹;本文未包含此内容。
病例1。32岁男性，有肥胖相关睡眠呼吸暂停和使用合成代谢类固醇病史，目前正在服用睾酮，有1周的发热和咳嗽病史。他的呼吸困难越来越严重，高烧达到40摄氏度，最终由于急性呼吸衰竭而依赖呼吸机。胸部x线显示双侧空域混浊。他出现时d-二聚体升高ng/ml(正常范围0-)，入院第19天达到峰值ng/ml,INR持续升高1.6-1.9，但PTT和血小板计数正常。CH50血清补体水平升高为个CAE单位(正常范围60-)，C4为42.6mg/dL(正常范围12-36)，C3为高正常范围mg/dL(正常范围90-mg/dL)。该患者在连续3周多的呼吸机支持中，完成了羟氯喹和阿奇霉素疗程，随后使用实验性瑞德西韦抗病毒药物制剂(每天5mg/kgIV，持续10天)。
在使用呼吸机仅4天后，在他的臀部发现了带广泛周围炎症的网状紫斑(图2a)。皮肤活检显示明显的血栓性血管病变，伴有表皮和附件结构的广泛坏死，包括小汗腺线圈(图2b)。间质和血管周围嗜中性粒细胞明显增多，并伴有明显的白细胞剥离。免疫组织化学显示C5b-9在微血管内显著广泛沉积(图2c)。
例2。一名66岁女性，既往无明显病史，在发烧、咳嗽、腹泻和胸痛9天后被送到急救室。胸部x线显示她血氧不足，双侧弥漫性斑片状空气浑浊，无积液。三天后，她变得神志不清，血肌酐水平升高，血氧不足加剧，插管治疗。开始肾脏替代治疗。住院第10天，血小板减少(血小板/L)，d-二聚体明显升高，为ng/ml，但INR和PTT正常。第二天，她的手掌和脚底两侧出现了紫斑(图3a)。对一个病变的皮肤活检显示，在无炎症的情况下，浅表血管扩张和深层真皮网状结构内的闭塞动脉血栓(图3B)。广泛的血管沉积C5b-9(图3C)、C3d和C4d(图3D)遍布真皮，在闭塞的动脉中有明显的沉积。对正常三角肌皮肤的活检也显示明显的C5b-9微血管沉积(图3E)。那天停止注射镇静剂，呈现了昏迷状态。计算机断层成像显示多灶性幕上和幕下梗死，左侧大脑中动脉供血区域完全梗死。
皮肤病变有多种表现和模式，与皮肤血管的微血管闭塞有关。一些皮肤损伤可以出现一个青斑或蕾丝模式，最常见的是在四肢和其他在本是上更加紫的部位。病人很少出现暴发性紫癜和明显坏死或皮肤梗塞。爆发性紫癜是一种罕见但危及生命的疾病，其特点是皮肤出血性梗塞引起的弥散性血管内凝血和真皮血管血栓。传统上，他的紊乱被认为是由细菌内毒素(典型的脑膜炎球菌)发展而来，并由多种因素介导，包括炎症细胞因子白介素、干扰素和肿瘤坏死因子-和天然抗凝剂的消耗。爆发性紫癜有超过50%的死亡率是由多器官功能障碍综合征引起的。10
从目前的数据来看，至少有一部分持续的、严重的COVID-19可定义为一种由补体通路激活和相关促凝剂状态介导的灾难性微血管损伤综合征。
临床指导区分这些损伤与压力损伤。
无压力负荷的紫色区域缺乏压力、剪切力的病因，不应归类为压力损伤。它们可能类似于暴发性紫癜，这与上面提到的组织病理学一致，并已在其他系统性感染中报道过。它们也可能类似于其他与微血管损伤和血栓形成相关的皮肤疾病，如弓形紫癜、网状青斑和皮肤血管炎。
压力负荷支撑面的紫色区域(俯卧或仰卧)需要进一步研究。深层软组织也可能因压力、剪切力而受损，尤其是仰卧位时的臀部、骶尾部，或俯卧位时的面部、膝盖和其他高危部位。我们建议在任何受到压力负荷或剪切力负荷的身体表面的变色区域触诊，以检测组织的一致性和温度的差异，以排除伴随的深部组织压力损伤。从理论上讲，与COVID-19相关的血管变化可能发生在皮下软组织(如肌肉)，使这些组织对压力和剪切力的破坏作用更难以耐受。上述病例的组织学标本显示有凝血。深部组织压伤的组织学标本显示皮肤、脂肪和肌肉明显坏死。深部组织压力损伤(DTPI)的组织学表现与COVID-19皮肤变化不同。
COVID脚趾：深红色外观可能是由于血管炎症。深紫色外观可能表明有微血栓。接受血管加压素治疗的患者也可能出现紫脚趾。然而，这是血管收缩和缺血的结果。在没有压力和/或剪切力的情况下，这些损伤不应该被诊断为压力损伤。
总结。COVID-19出现的紫斑或不泛紫的皮肤病变与DTPI不一致，因为它们缺乏压力引起的皮下软组织细胞损伤，皮肤的变化可能代表组织因凝血而缺血。处于不活动、低血压和缺氧状态的高危患者发生深部组织压伤的风险较高，而这些压伤主要发生在受压皮肤和软组织上。虽然术语“爆发性紫癜”可能是正确的，但也有人提出了其他术语来描述这种现象，如“网状紫癜”、“网状青斑”和“皮肤脉管炎”。在充分阐明COVID-19与紫癜及其他皮肤症状的病理生理联系之前，还需要进一步的研究。在确认皮肤变化不是由压力引起后，伤口护理人员不应将这些皮肤变化标记为DTPI，而应标记为COVID-19的潜在皮肤表现。
关于COVID-19整个疾病状态的研究仍在继续发展。伤口护理医师可以通过使皮肤的变化引起研究人员的注意以了解病理生理学来帮助这些研究的完成。到目前为止，这些皮肤相关疾病的治疗方法也没有进行调查。为了加强我们对COVID-19皮肤表现的了解，考虑向美国皮肤病学会COVID-19皮肤病学注册中心提交病例报告。12
参考文献：略
原文参见NPUIP
