2016ESCMID指南婴儿期细菌性脑膜
细菌性脑膜炎是各种化脓性细菌侵入中枢神经系统引起脑实质、被膜或血管的炎性疾病，又称化脓性脑膜炎。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液化脓性改变为特征。化脑目前仍是致残率和死亡率较高的儿童严重感染性疾病，早期诊断和恰当治疗是改善预后的关键，若延误治疗，治疗不及时或不彻底，病变可累及脑实质，出现休克、DIC等危及生命的严重后果。
红字部分参考《ESCMID指南：急性细菌性脑膜炎的诊断和治疗》该新版指南于近期发表在ClinicalMicrobiologyandInfection杂志上，其中将归纳的临床证据按质量由高到低分为1～3三个级别，将指导临床实践的推荐意见按强度由强到弱分为A～D四个等级病例资料
患儿，男，2M17D，4.3kg，因“发热2天”入院。患儿2天前无明显诱因下出现发热，体温最高达39.7℃，口服退热药后4-6h体温复升，伴呕吐2次，非喷射状，呕吐物为胃内容物，1天前患儿出现精神软，少吃少动，医院。
查血常规（03.01）：WBC11.9×/L，N%58.5%，HGB86g/l，CRPmg/l，脑脊液检查（03.02）：乳白色微浑，白细胞数×/L，分叶核百分率70%，葡萄糖2.6mmol/L,氯mmol/L，总蛋白mg/L，
诊断为“化脓性脑膜炎”，予“氨苄西林舒巴坦0.4bid、头孢曲松0.3qd”静滴抗感染治疗2天（03.01-03.02）。
强烈建议急性细菌性脑膜炎患者尽早开始抗菌药物治疗，启动抗菌药物治疗前的时间不应超过1小时，无论因何故延迟腰穿，如颅脑CT，都必须在临床怀疑该诊断时立即开始经验性治疗，即使尚未明确诊断（推荐等级：A）。
在脑膜炎儿童患者中，血液C反应蛋白和降钙素原水平升高提示细菌感染，但不能依靠这些检查结果就确诊细菌性脑膜炎（证据级别：2）。
患儿入院时（03.02）仍有反复发热，伴有少吃少动，查体精神软，余无殊，入院诊断为“化脓性脑膜炎”
儿童细菌性脑膜炎患者最常见的临床特征是发热、头痛、颈项强直和呕吐，临床发病体征无特异性
由于患儿可只表现出非特异性症状，也可能并无显著临床体征，因此对于疑似细菌性脑膜炎的所有患儿，ESCMID强烈推荐进行脑脊液检查，除非存在腰穿禁忌证
Kernig征和Brudzinski征的敏感性较低而假阳性率较高，因此，不能依靠特殊体征做出细菌性脑膜炎的诊断（证据级别：2）
辅助检查：
血常规（03.02）：WBC14.7×/L，N%43%，HGB76g/l，CRP＞mg/l；
血沉（03.02）：41mm/h;
生化类（03.02）：未见明显异常；
PCT（03.02）：18.3ng/ml;
血常规（03.05）：WBC11.3×/L，N%40%，HGB80g/l，CRP21mg/l；
PCT（03.05）：2.3ng/ml;
生化类（03.18）：ALT：U/L；
生化类（03.22）：ALT：90U/L；
血常规、PCT（03.18）：未见明显异常。
脑脊液检查（03.08）：无色清晰，白细胞数20×/L，潘氏球蛋白定性：弱阳性，葡萄糖2.94mmol/L,氯mmol/L，微量总蛋白mg/L；
脑脊液检查（03.20）：无色清晰，白细胞数4×/L，潘氏球蛋白定性：弱阳性，葡萄糖3.2mmol/L,氯mmol/L，微量总蛋白mg/L；
研究显示，在成人和儿童细菌性脑膜炎患者中，≥90%的患者可出现典型的脑脊液检查特征（蛋白水平偏高、葡萄糖水平降低、脑脊液细胞增多），也可出现脑脊液检查完全正常的情况，但极为少见（证据级别：2）。
3次（其中外院1次）脑脊液培养：无细菌、真菌生长。入院后血培养阴性。
根据细菌性脑膜炎的界定标准，进行脑脊液培养时，60%～90%的培养结果可呈阳性。而之前接受过抗菌药物治疗者，脑脊液培养检出率会降低10%～20%（证据级别：2）。
对于疑似细菌性脑膜炎的患者，强烈建议在第一次抗菌药物给药以前进行血培养（推荐等级：A）。
头颅CT（03.07）：双侧额前间隙稍宽，请结合临床。
对于下列患者，强烈建议在腰穿以前进行脑成像检查（推荐等级：A）：（1）局灶性神经功能缺损（不包括颅神经麻痹）；（2）新发癫痫；（3）精神状态发生严重改变（Glasgow昏迷评分＜10分）；（4）严重的免疫功能低下状态。对于缺乏上述特征者，不建议在腰穿之前进行脑成像检查
头颅MRI（03.18）：右侧额部硬膜下积液，请结合临床。
细菌性脑膜炎并发脑积水、硬膜下积脓和脑脓肿者，可能需要神经外科干预（证据级别：3）。由于细菌性脑膜炎发病中常并发神经和全身性并发症，医生应当警惕识别这些并发症，对病情恶化进行辅助检查，并在必要时开始具体治疗（推荐等级：A）。
治疗：
治疗予地塞米松0.8mgQ8h(03.02-03.03)静滴抗炎，“万古霉素80mgQ8h(03.02-03.22)、头孢曲松针mgqd(03.02-03.22)”静滴抗感染。患儿入院后体温热峰逐渐下降，入院第4天无发热，第5、6天患儿有低热，第7天起无发热。
强烈推荐在高收入国家医疗体制内，对急性细菌性脑膜炎的所有成人患者（10mgqid×4d）和儿童患者（0.15mg/kgqid×4d）进行地塞米松经验性治疗（推荐等级：A）。
强烈推荐在抗菌药物首剂治疗时即开始给予地塞米松治疗（推荐等级：A）。如果已开始静脉给予抗菌药物治疗，在静脉抗菌药物首剂给药以后4小时，仍可给予地塞米松（推荐等级：C）。
如果发现患者没有发生细菌性脑膜炎，或者如果引起脑膜炎的菌种是除流感嗜血杆菌或肺炎链球菌以外的其他细菌，推荐停止使用地塞米松，尽管一些专家则建议无论感染何种病原菌，都应当继续给予激素辅助治疗（推荐等级：B）。
ESCMID指南3.22患儿抗生素已应用3周，患儿体温无反复，精神佳，予以出院，门诊随诊。
对于细菌培养未检出病原体的细菌性脑膜炎患者，推荐依据经验性治疗方案进行治疗，疗程最短持续2周（推荐等级：A）。
指南学习仍有许多未尽内容，后续采集其他病例继续学习。
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