器官移植中的感染三真菌寄生虫感
FishmanJA,etal.AmJTransplant.Jan24.PMID:
在上期“器官移植中的感染(二)”中，我们着重介绍实体器官移植后病毒感染。本期我们主要介绍真菌、寄生虫感染及感染相关性疾病内容。
真菌感染减少皮质类固醇和使用新抗真菌剂，联合治疗药物监测和真菌敏感性测试相可改善真菌感染。在移植中，最常见的真菌病原体包括念珠菌和曲霉菌，新型隐球菌和地方性真菌病。
??念珠菌属
念珠菌是移植后早期最常见的院内感染。与血管通路导管、外科引流、抗生素使用、静脉输入营养液和糖尿病相关。伴肝胆管炎，胆漏或血肿肝移植患者可观察到念球菌。念珠菌感染的风险在胰腺移植和进行胆管结肠吻合术的肝移植受者增加。其他危险因素包括肝肾功能不全，ICU，血管通路导管，大量输血，腹部移植后的再次手术，移植胰腺炎，胃肠外营养，定植和广谱抗菌治疗。目标预防已被用于减少肝脏，小肠和胰腺受者中的念珠菌感染。肺移植受者除气管吻合外，肺部念珠菌病罕见，并无组织梗死。
??曲霉菌种
流行病学：侵袭性曲霉菌感染通常发生在免疫力弱的器官移植受者中，侵袭性疾病的死亡率约为20-50％。曲霉菌感染的风险因素包括器官再移植、移植后肝肾功能衰竭并采取肾脏替代治疗、CMV感染以及丙型肝炎共感染等。曲霉菌感染率随器官移植种类有所变化，肝脏（1-9.2％），心脏（1-14％），肾脏（0.7-4％）和胰腺。曲霉菌株在肺移植受者中最常见，定植率25％。侵袭性感染接近6％，包括气管支气管炎，支气管吻合感染；侵袭性肺部感染（32％）和传染性感染（22％）。侵袭性曲霉菌感染可延伸至中枢神经系统（图1）。
图1
临床表现与评估：肺曲霉病通常表现为发热、咳嗽伴或不伴咯血，偶尔有胸膜炎；中枢神经系统症状提示转移性感染（如图1）。侵袭性曲霉病是一种医学急症。早期诊断至关重要，常用CT扫描和支气管镜检查或者活检，血液培养对曲霉菌通常是阴性的，当曲霉菌阳性时，PCR检测也可用。
??CNS感染和隐球菌属
移植受体中枢神经系统感染是一种医学急症。致病微生物范围广泛。缺乏典型症状（头痛、脑膜刺激征、发热、克氏征和Brudzinski征，或视乳头水肿）。感染的神经症状可能被肝性脑病，尿毒症，低氧血症，药物作用（钙调神经磷酸酶抑制剂，氟喹诺酮类，TMP-SMZ），全身感染或酒精戒断所掩盖。
许多CNS感染从肺或鼻窦传播（图1）。因此，需要进行“转移”评价，特别是对于曲霉菌，毛霉菌，沙门菌，隐球菌属，诺卡氏菌属的感染。
特定诊断至关重要。在等待腰椎穿刺，血培养和放射学研究的数据时，经验性治疗必须“覆盖”李斯特菌（氨苄青霉素），隐球菌属（氟康唑或两性霉素）和单纯疱疹病毒（阿昔洛韦或更昔洛韦），常见细菌性病原体（万古霉素，头孢曲松）和已知的感染病原体。
??隐球菌属
新生隐球菌感染通常发生在移植后晚期。脑膜炎表现为无法解释的头痛和发烧或意识状态改变。肝移植受者的风险最大（图2）。
图2
粪类圆线虫S.线虫感染可能在免疫抑制治疗后几十年才被激活。再激活表现为发烧和腹泻，或伴有寄生虫迁移和恶病质综合症（特征为出血性小肠结肠炎和/或出血性肺炎）或伴随多发性菌血症或脑膜炎的传染性感染。患者移植前应进行类圆线虫属IgG血清学筛查。如果血清学阳性，可以先用伊维菌素进行治疗。
肺炎和肺孢子菌感染??流行病学
移植后一个月内，肺炎是由移植前感染（供体或受者来源）医院获得性革兰阴性杆菌（吸入性感染）和真菌物种导致。耐药性感染的风险随着移植前住院时间和移植后插管时间的延长而增加。功能障碍性肺移植物的双重感染是常见的，须北京中科白癜风医院价格治疗白癜风什么药好
