患者，女，36岁。人民教师。右利手。两天前患者下班回家休息时一觉醒来突然出现言语欠清，能正常交流。左侧肢体无力，左手握力减弱，左下肢抬腿费力，行走时拖步。左侧口角歪斜。无饮水呛咳，无吞咽困难，无感觉异常，无头晕头痛。无肢体抽搐，无意识丧失。症状急骤出现后无变化。之前因“发热”（38.5度），予抗生素治疗。无咳嗽咳痰，无尿急尿痛等感染症状。既往曾发现血压偏高，具体不详，不服药。无特殊用药史。

查体：T37.1℃，P72次/分，R16次/分，BP/64mmHg。双肺呼吸音清，未及明显心脏杂音。贫血貌。神清，构音障碍，无找词困难，复述可，事物命名可。计算力不配合。双瞳等大等圆，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟略浅。伸舌左偏，余颅神经检查（－）。无肌肉萎缩，四肢张力正常，左侧肢体近端肌力5级、远端4级。右侧肢体肌力5级。左侧腱反射++，右侧腱反射+，左侧掌颏反射可疑阳性，左侧巴氏征阳性，其他病理征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。粗测感觉功能可。

定位诊断思路如图1

该患者为青年女性，出现急性的神经功能缺失症状，结合头颅影像学表现（图3A,3B），首先考虑青少年卒中。给予抗血小板药物治疗。接下来需要进一步查找病因。定性诊断思路如图2。结合患者的起病方式和头颅影像特点，重点筛查心脏。

超声检查（图3C）提供了重要的线索，由此我们补充了血培养检验，并发现了链球菌感染。仔细查体，发现了结膜、手指皮下异常暗红色斑点（图3D,3E），为微栓塞的体征。在感染科医生的指导下，抗生素方案为万古霉素＋利福平（患者对青霉素和头孢曲松均过敏），患者未再出现发热，临床症状好转，2周后复查头颅MRI，左侧皮层下有无症状栓塞（图3F）。至胸外科行瓣膜置换术。

A头颅CT右颞顶叶低密度灶；BMRIDWI右颞顶叶高信号；C经胸超声心动图二尖瓣脱垂、瓣膜及瓣环左房面赘生物形成伴中重度反流；D结膜异常暗红色斑点；E手指皮下异常暗红色斑点；FMRIDWI左侧额顶叶高信号，提示急性栓塞

最终诊断：感染性心内膜炎脑栓塞

基于本病例的问题

1.感染性心内膜炎的诊断标准是什么？

IE为心内膜表面的微生物感染，由血小板、纤维团块、微生物及炎性细胞组成的赘生物形成。瓣膜最常受累。根据病程，分为急性和亚急性。

急性：症状重、病程急（数天至数周）、感染迁移多见、多金葡菌感染。

亚急性：症状轻、病程数周至数月、迁移少见、多草绿色链球菌感染

临床表现：

多在2周内先出现菌血症

发热、乏力、头痛、肌肉酸痛、关节痛、高热寒颤、心衰。

心脏杂音：80-85%可出现心脏杂音，急性者更明显，杂音程度及性质变化很重要。主动脉关闭不全的杂音最常见。

体征（微血管炎及血栓造成）：瘀点、指和趾甲下线状出血、Roth斑（视网膜）、Osler结节、脾大、贫血、杵状指、janeway（手掌足底出血斑）及动脉栓塞。后两者见于急性者，其他多见于亚急性者

并发症

（除动脉瘤多见于亚急性，其余多见于急性者）

心脏：心力衰竭（最常见）、心肌脓肿(多见于急性者，主动脉瓣周最多见)、心肌梗死、化脓性心包炎（急性者）、心肌炎。

细菌性动脉瘤：亚急性者常见，近端主动脉最常见。

转移性脓肿

神经系统：脑栓塞（大脑中动脉最常见）、脑动脉瘤、脑出血、中毒性脑病、脑脓肿、化脓性脑膜炎。

肾脏：肾栓塞、梗死，肾小球肾炎、肾脓肿。

在实际临床工作中，常常需要临床医生给予经验性用药。一方面，微生物培养需要时间。一方面，微生物培养阴性对明确诊断和治疗都提出了巨大的挑战。之所以会出现假阴性，与微生物的检测技术，需要高培养条件的细菌和真菌，缺少培养基，培养前应用抗生素等有关。对于一些少见的病原菌，如巴尔通体，衣原体，布鲁氏菌，军团菌属，热带鞭虫，念珠菌和非念珠菌真菌（特别是曲霉菌种），可以通过改良培养技术和血清学检测提高阳性率。

应用微生物，组织病理和分子生物学技术对瓣膜切除组织进行检测，有助于诊断。经验性用药需要考虑相关的流行病学因素（见表3），既往感染史（包括心血管感染），应用抗生素史，病程，严重程度和心外感染灶。最好在感染科医生的指导下，制定合适的方案。

对于急性NVE患者，用药需要覆盖金黄色葡萄球菌，β-溶血性链球菌和需氧革兰氏阴性杆菌，推荐万古霉素和头孢吡肟。对于亚急性NVE患者，用药需要覆盖金黄色葡萄球菌，VGS,HACEK和肠球菌。推荐万古霉素和氨苄西林舒巴坦钠。对于PVE来说，若在术后1年内出现，用药需要覆盖葡萄球菌、肠球菌和需氧革兰氏阴性杆菌，推荐药物为万古霉素，利福平，庆大霉素和头孢吡肟，若在术后1年后出现，用药需要覆盖葡萄球菌，VGS和肠球菌，用药推荐万古霉素和头孢曲松。

VGS草绿色链球菌

由于IE的药物治疗时间较长，有一部分患者会复发。临床医生需要对患者进行教育，同时要注意药物相关的不良反应，如听神经损害以及伪膜性肠炎。保证口腔卫生，治疗牙周牙龈疾病非常重要。

3.什么时候需要外科治疗？

外科治疗是另一基石。但关于外科治疗的时机，一直存在争议。在疾病早期进行瓣膜置换术，是否就能够给患者带来获益？有很多影响因素，比如感染的微生物，赘生物大小，瓣膜周围感染，栓塞，心功能不全，年龄，其他共患病，手术条件等。

是否需要手术以及确定手术时机需要多学科，包括心内科，影像科，心胸外科和感染科的共同讨论，权手术的潜在获益与手术风险及长期影响，共同制定手术决策并确定最佳时机。总的来说，对于反复栓塞或者持续的赘生物的IE患者，建议早期手术（指在住院初期，全程的抗感染治疗结束前），而对于通过影像学检查发现的无症状性栓塞IE患者，是否需要手术可以根据患者的情况。具体推荐如下：

表4IE手术指征

在左房左室NVE患者中实行早期瓣膜手术

1.瓣膜功能不全，导致心衰的症状和体征（I级证据B级推荐）

2.真菌或者高度耐药菌感染时（耐万古霉素的肠球菌，多重耐药的革兰阴性菌（I级证据B级推荐）

3.伴有心脏大赘生物，环状或主动脉脓肿，破坏性穿透性病变（I级证据B级推荐）

4.伴有持续感染（持续菌血症或者合理的抗生素治疗后发热持续超过5-7天，并排除其他部位感染）（I级证据B级推荐）

5.合理抗生素治疗后，仍然出现反复栓塞，赘生物持续或增大（IIa级证据B级推荐）

6.出现严重的瓣膜返流以及机械瓣赘生物10mm（IIa级证据B级推荐）

7.机械瓣赘生物10mm，特别是在二尖瓣前叶时，同时伴有其他手术适应症（IIa级证据B级推荐）

在PVE中进行早期瓣膜手术

1.由于瓣膜撕裂，心内瘘或者严重的人工瓣膜功能不全导致心衰

（I级证据B级推荐）

2.合理的抗生素治疗5-7后，仍出现持续菌血症（I级证据B级推荐）

3.伴有心脏大赘生物，环状或主动脉脓肿，破坏性穿透性病变

（I级证据B级推荐）

4.真菌或者耐药菌感染时(IIa级证据B级推荐)

5.在合理的抗生素治疗后，仍反复栓塞(IIa级证据B级推荐)

6.复发PVE(IIa级证据C级推荐)

7.机械瓣赘生物10mm(IIb级证据C级推荐)

右房右室IE进行瓣膜手术

1.在IDU患者中尽可能避免手术(IIa级证据C级推荐)

2.在出现特定并发症时（药物治疗无效，三尖瓣严重返流导致严重心衰，耐药菌感染，如真菌，多重耐药菌，合理抗生素治疗无效，三尖瓣赘生物≥20mm，在药物治疗同时出现反复肺栓塞），考虑手术（IIa级证据C级推荐）

3.相对于瓣膜置换术，优先选择瓣膜修补术(I级证据C级推荐)

4.采用瓣膜置换术时，需要根据患者的情况，选择个体化的瓣膜材料（IIa级证据C级推荐）

4.感染性心内膜炎伴发的神经系统损害有哪些？

22－50%IE患者会发生系统性栓塞事件。借助于影像可以识别无症状（沉默）栓塞，所以上述比例会更高。栓塞多发生在大动脉，包括脑，肺，冠状动脉，脾脏，膀胱和四肢血管。其中，65%栓塞发生在中枢神经系统，90%发生在大脑中动脉。二尖瓣IE患者中，相对于后叶受累，前叶受累更易出现栓塞。

病原菌为金黄色葡萄球菌，念珠菌和HACEK的IE患者，更易发生栓塞。缺血性脑卒中的发生率比颅内出血多3倍，金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者发生神经系统并发症的风险可能更高，并且可以伴有多个瓣膜受累。二尖瓣受累导致缺血性脑卒中的风险较主动脉瓣受累更高。具体如下表：

表5IE的神经系统并发症

IE的神经系统并发症（比例％）

发病机制

具体表现

缺血性卒中

（40-50%）

赘生物脱落导致

颅内血管栓塞

脑栓塞，短暂性脑血缺发作

无症状：头颅MRI发现的“沉默”栓塞

脑出血

（12-30%）

出血性脑梗塞

血管炎

细菌性动脉瘤破裂

脑梗塞的出血转化

蛛网膜下腔出血

可无症状：微出血

脑膜炎（2-20%）

脑脓肿（5%）

对感染，脑梗塞或出血的无菌性炎症反应

1.多见于金黄色葡萄球菌感染

2.症状重，预后差

细菌性动脉瘤Intracranialmycoticaneurysms(ICMA)

(10%)

菌栓栓塞滋养血管或血管腔

1.多位于大脑中动脉远端

2.常见的病原菌为草绿色链球菌和金黄色葡萄球菌

3.不破裂者表现为发热，头痛，癫痫和（或）局灶症状

4.破裂者表现为蛛网膜下腔出血或者脑出血，意识障碍，颅高压和（或）局灶症状

中毒性脑病

脓毒血症

不同程度意识障碍，急性意识模糊或者谵妄

5.IE相关的神经系统并发症如何治疗？

如前所述，患者的治疗需要多学科团队的综合管理。内科（抗生素）治疗和外科（手术）治疗是两大基石，有助于减少栓塞（包括神经系统）并发症的发生。

非特异的管理措施

呼吸：气道管理和气管插管，预防吸入性肺炎

循环：避免低灌注和／或高灌注（在既往有高血压的IE患者，控制BP≤/mmHg，无高血压者BP≤/85mmHg）

血糖：≤10mmol/l

静脉血栓栓塞的预防：缺血性卒中，每天低分子肝素U皮下注射；脑出血，起初24小时内，弹性静脉按压，之后每天低分子肝素U皮下注射

表6与IE相关的缺血性卒中的决策

决策

认识

静脉溶栓

1.识别出IE有困难

2.静脉溶栓风险大于获益。易出现梗死灶的出血性转化、动脉瘤破裂以及动脉炎相关血管的破裂。

3.缺乏RCT研究

抗栓治疗（抗血小板和抗凝）

1.避免急性期应用

2.抗凝指征（心内血栓、心房颤动或静脉血栓栓塞）：延迟2周开始抗凝

3.之前口服抗凝药物者，普通肝素替代

血管内治疗（血栓切除术）

1.适用于大血管闭塞或ICMA

2.缺乏足够的临床试验或观察性研究进行评估

3.对卒中中心要求高

瓣膜手术

1.适用于缺血性卒中或者影像学提示的亚临床脑栓塞，并且排除颅内出血，心脏有赘生物，同时神经系统的症状不严重。（IIb级证据，B级推荐）

2.大面积脑梗死和颅内出血患者手术至少推迟4周。(IIa级证据，B级推荐)

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