病例提供并主持

王智军

郑州大学一附院

指导老师

刘宇

嘉宾主持

李建云（浩玉群主）

总结整理

黄明雷、赵昊天

.6.20讨论于李神经11个中文群

第一部分：

患者，男60岁

主诉：发作性左侧肢体无力2小时

现病史：2小时前散步时出现左下肢无力，不能行走，继之出现左上肢无力，不能抬举，并出现右侧口角麻木，无头晕、头痛、恶心、呕吐、言语障碍，自行口服“波利维1片”，约20分钟自行缓解，但仍有左侧肢体稍无力，不影响一般活动。患者自发病以来，神志尚可，饮食未见异常，大小便未见明显异常，体重未见明显变化。

既往史：平素体健，无“高血压、心脏病史”，无“糖尿病、脑血管疾病”病史，无“肝炎、结核、疟疾”病史，无手术、外伤、输血史，无食物、药物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史：生于原籍，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。

婚育史:适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，有0子，0女。

家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况良好，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。

PE:体温36.5℃脉搏78次／分呼吸20次／分血压／80mmHg

内科系统大致正常

神经系统查体左侧Babinski（+）

辅助检查

64排CT(-4-17,本院)示：头颅CT平扫未见明显异常，ECG(-4-17,本院):完全性右束支阻滞。

临床特点：老年男性，急性起病，表现为左侧肢体无力伴右侧口角麻木，20分钟自行缓解。查体左侧病理征（+）。

定位诊断：右侧皮质脊髓束，右侧三叉神经核？

定性诊断：

1.血管病：TIA？静脉血栓？硬膜下血肿？蛛网膜下腔出血？患者无动脉硬化危险因素，考虑血管炎？夹层？烟雾病？

2.癫痫发作后todd麻痹？

血常规、生化、糖化血红蛋白、甲功、肿瘤标志物、副肿瘤抗体、病毒抗体、肝炎TPHIV未见异常。

影像学提示右侧额顶叶脑沟表浅，脑膜增厚；

考虑脑膜炎？脑膜癌？

需要腰穿结果

10天后患者症状再次发作。

复查影像学如下：

总共做了两次要穿，第一次，时间是4.19，压力.

第二次是4.29日，压力是

给予降颅压，抗病毒，激素80治疗。院外服用抗病毒片和激素，效果佳。

最后诊断肥厚性硬脑膜炎！

大家服不服？

疑问：

1、该患者为何同时合并软脑膜强化？局部全脑膜强化，通常见于肿瘤或感染，目前尚不能排除淋巴瘤（激素同样有效），需要进一步随访或活检；

2、如何解释右侧口角麻木？可能与右侧小脑静脉畸形（海蛇头）合并高颅压，静脉回流受阻，刺激三叉神经根有关；也可导致对侧一过性共济失调，同侧三叉神经核损害；

3、能否排除硬膜下出血？从DWI看似乎硬膜下有特殊物质沉积，但患者2次影像有强化逐渐明显的趋势，应该可以排除出血；

4、患者的TIA样发作如何解释？硬脑膜炎的常见临床表现包括头痛、颅神经损害、共济失调、癫痫发作、意识障碍、低颅压等；局部脑实质受压可以出现单瘫或偏瘫，但TIA样发作者较少见

总结：不管将来该病人确诊为肥厚性硬脑膜炎或是脑膜癌，遇到TIA样发作的病人又多了一个鉴别诊断。

附群5老师精彩发言摘录：

致李神经青年医生版

---梦里花落知多少

记得当年年纪小

你爱挖坑我爱跳

有一回并肩坐在大坑下

答案在坑里我在找

不知怎么被坑了

坑里知识知多少

----黄明雷老师

洪诸权老师：左侧肢体无力，右口角麻，定位似在脑干，定性象血管病。但没大坑也有小坑，怀疑是不是和不孕不育有啥关系。

黄华生老师：一看得首先考虑缺血性脑血管病，先来个MR，处理先抗血小板，其他的要考虑发作性的静脉血栓、凸面珠网膜下腔出血、癫痫、炎症性疾病。

刘志勤老师：老年男性，发作性左侧肢体无力，伴右侧口角麻木，既往无特殊，发作间期正常，体征左侧病理征阳性，综合定位依据：感觉运动交叉性受累，定位于脑干，定性考虑缺血性急性血管病，先按无坑来吧。

邱晓峰老师：定位：右侧延髓，锥体束和右侧三叉神经核或未交叉的三叉丘系损害。

黄明雷同学：中老年男性，急性TIA样起病，左下肢无力，继之出现左上肢无力，定位右侧皮质脊髓束，右侧口角麻木，定位三叉丘系，综合定位脑干。定性，患者中老年男性，缺乏脑血管病的常见的高危因素，但仍需考虑，再有免疫，血管炎，moya等需相关证据排除。

谢为法老师（我觉得谢老师是个好律师）：老年男性，TIA发作，CT未见异常。定位脑干，首先考虑脑血管病。

方浩威老师（东莞的老师思路更广）：交叉，定位在脑干可能性大，首先考虑脑血管疾病，警惕有无异性按摩史。

康钧老师：老年男性，TIA样起病，发作性左侧肢体无力，右侧口交麻木，定位在脑干，定性首先考虑血管性。

郭科老师：60岁男性，急性TIA样起病，表现为:发作性左下肢无力，继之出现左上肢无力，定位右侧皮质脊髓束，右侧口角麻木，定位三叉丘系，定位脑桥。定性，患者中老年男性，缺乏脑血管病的常见的高危因素，需首先考虑免疫，血管炎，烟雾病。夹层需警惕，不排除。做个DSA看看，起码来个CTA，MRA看血管常常有“夸大”效应。夹层在青年人卒中中占了25％的病因。

胡成伍老师（神经介入的老师吗?）：夹层好发于椎，这个MRA没看到椎，同时盗血也不能排除,

秦琳老师：定位脑桥。定性脑血管病需首先考虑，免疫，血管炎待排。

朱艳玲老师：定位于右侧脑干，定性首先考虑血管病

张海霞老师：老年男性，急性起病，既往体健，一过性卒中样症状，查体左侧病理征阳性，定位于右侧皮质脊髓束，定性：1.脑血管病，包括脑梗死，静脉血栓；2.痫性发作，以Todd麻痹为表现；3.脱髓鞘性疾病；4.感染。

影像科专家刘学军老师：右侧脑沟表浅，右侧脑膜增厚。

浩玉老师（今晚的金牌主持）：都给全了，大家跳了吧。

方浩威老师（都说了东莞的老师思路广，这回服了吧)：高度警惕梅毒性蛛网膜炎。

峰回路转了，浩玉主持（不是住持哦）：患者第二次又来了！是第一次后10天。

王智军老师（神补刀）：那家伙踉跄又来啦。

影像资料再次给出后，群五的老师们把目光投向了可爱的刘学军老师，他们在心底唱起了这首失传已久的歌（在哪里，在哪里见过你，你的笑容这样熟悉......是你，是你，揭秘的就是你。）

刘学军老师（帮到你们这里好不好）：右额顶叶硬膜、软脑膜弥漫性增厚强化。

这时又给出了脑脊液的结果。

刘志勤老师：蛋白不高，细胞轻度升高，当属慢性感染可能性最大。

浩玉主持：第一次，总共做了两次要穿，时间是4.19，压力，第二次是4.29日，压力是。给我降颅压，抗病毒，激素80治疗。院外服用抗病毒片和激素，效果佳。好了，最后诊断肥厚性硬脑膜炎！大家服不服？（反正我是服了。）

病例提供并主持：王智军；指导老师刘宇郑大一附院；嘉宾主持：李建云

：郑大一附院--GABA脑炎

：郑大一院王智军号--结脑

：郑大一院：PRES你服吗？癫痫?子痫？痫性发作？

：郑大一院《教学病例》总结：

：郑大一院号--MELAS？

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