作者：ImagingTT

简要病史

●患者女性，51岁。右侧鼻窦炎术后意识不清21天。脑脊液检查：白细胞数36×10?个/L，球蛋白阴性，氯化物mmol/L，涂片阴性。蛋白定量0.51g/L，墨汁染色阴性，结核菌阴性。

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●影像表现

◆颅脑MRI：图A-C，分别为横断面T2WI、T1WI及FLARI图像，示左侧大脑半球脑沟稍变浅。

◆图D-F：横、冠、矢状面增强后双侧脑沟表面均见广泛脑回样强化，以左侧为著。

◆影像初步诊断：颅内软脑膜广泛性强化，考虑脑膜炎症。

●概述

◆急性化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由化脓性细菌引起的中枢神经系统感染性疾病。由于起病急、症状重，临床多依据脑膜刺激征和脑脊液检验做出诊断，较少选择影像学检查。

◆急性化脓性脑膜炎是以软脑膜、蛛网膜和表面脑组织为主的炎症反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润和纤维蛋白渗出，伴有弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿，在早期病例，大量脓性渗出物主要覆盖在大脑顶部表面，沉积于脑沟、脑裂、脑池，逐渐蔓延至脊髓表面，亦可见于脑室内。

◆MRI在脑膜病变的诊断中有明显的优势，但其定性诊断主要还是依靠临床病史、体征和脑脊液（CSF）实验室检查。影像学检查的主要目的是了解病变的范围、部位和程度，尤其是当临床疑有脑脓肿、颅压增高和局灶性定位体征时，应首选MRI检查。平扫常常不能发现脑膜病变的存在而漏诊或仅见脑膜增厚而未予以重视，故只有增强检查才能发现脑膜改变。

简要病史

●患者男性，23岁。主诉：发热、头痛1月余，下肢无力2周，加重伴昏迷1天。脑脊液检查：潘氏试验2+，白细胞×10?/L、单核细胞58%、葡萄糖1mmol/L、总蛋白0.7g/L、氯化物mmol/L，未检出隐球菌。

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GH

●影像表现

◆图A-C：鞍上池脑沟变浅、间隙模糊；幕上脑室轻度扩张积水；水抑制（图C）周围见片状水肿。

◆图D-F：横、矢、冠状位增强扫描示颅底见多发不规则线样强化影；冠状位示右侧脑底见强化结节。

◆影像初步诊断：脑底多发线样异常强化影，考虑结核性脑膜炎，伴交通性脑积水。

◆胸部CT平扫：两肺尖病灶，考虑肺结核。

●概述

◆结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis）多继发于肺结核，少部分是HIV病毒感染的合并症。结核易累及基底池脑膜，也可与脑实质病变合并发生。临床上常为急性或亚急性起病，病程长。

◆病理上结核菌经血循环侵入颅内，沉积在脑底软脑膜或室管膜上，通过免疫反应引起脑膜水肿、渗出，渗出物主要积聚在脑基底池，向上累及大脑凸面的脑沟；可包埋脑池、脑沟内的血管、神经引起脑梗死、脱髓鞘和神经炎等，还可直接侵入小血管引起脑炎。早期渗出物可填塞导水管、脑池，引起脑积水；后期可形成结核球或脑膜粘连，引起梗阻性脑积水。脑膜粘连使蛛网膜颗粒及其他表浅血管间隙、神经周围间隙，使脑脊液回收功能障碍，导致非阻塞性脑积水。任何部位的渗出物都可以在脑膜上形成结核结节，晚期可引起脑膜的增生和钙化，导致顽固性脑积水等并发症。

◆临床上怀疑结核性脑膜炎者需行MRI增强扫描，诊断可有以下措施：①了解结核性脑膜炎影像学表现的病理基础，某些不典型部位的影像学表现仍是基于相同的病理基础；②若同时出现颅底脑膜强化、脑积水、结核瘤、脑梗死等多个异常改变时，更支持结核性脑膜炎的诊断，即使存在少数不典型部位的病灶。③影像学发现颅外结核是诊断结核性脑膜炎的重要佐证。综合分析临床表现、脑脊液检查、CT或MRI表现是早期诊断、评估预后的有效方法。

简要病史

●患者男性，41岁。主诉：头痛。

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●影像表现

◆颅脑MRI：图A-B，横断面T2WI（图A）及T1WI（图B）示双侧小脑半球脑沟变浅。

◆图C-F：横、冠及矢状面增强示右侧额、颞、顶、枕叶及左侧小脑见多发小结节状环形强化，双侧小脑及后天幕见多发斑片，或脑沟回样强化。

◆影像初步诊断：颅内多发转移伴癌性脑膜炎。

●概述

◆癌性脑膜炎（carcinomatousmeningitis）又称软脑膜-蛛网膜转移（leptomeningealcarcinomatosis）和脑膜癌病（meningealcarcinomatosis），主要是全身其他部位肿瘤通过血行扩散，局部直接侵犯或颅内手术时肿瘤细胞污染软脑膜发生弥漫性蛛网膜下腔浸润所致，病变以脑底或脊髓脊膜多见，可累及颅神经或脊髓神经根，是临床上少见的颅内转移病变，Larson等发现患有原发肿瘤的患者约有5%可发生软脑膜或软脊膜转移。

◆目前国内主要参考的诊断标准：①肿瘤的明确病史及诊治经过；②临床上新近出现神经系统症状和体征；③典型的CT及MRI影像学表现；④CSF细胞学检查。凡具备①、②项加上③或④项，即可确诊。目前，影像学和脑脊液脱落细胞学检查为诊断癌性脑膜炎的主要手段，影像学不一定都有典型的表现，其MRI表现可分为脑积水、硬脑膜-蛛网膜强化型、软脑膜-蛛网膜型和室管膜下强化四种类型，脑膜混合性强化是癌性脑膜癌患者最具特征性的表现。

简要病史

●患者男性，53岁。主诉：头痛伴声音嘶哑、饮水呛咳4月余，加重1月余。

现病史：缘于入院前4月余感冒后出现双耳中耳炎，左侧疼痛及流脓明显，继而出现头痛、头晕，左侧顶枕部尤甚，呈持续性闷痛。

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●影像表现

◆图A-C：横断面T2WI（图A）、T1WI（图B）及FLAIR（图C）示左侧小脑幕增厚呈条带状改变，余脑实质未异常；图D-F：横、矢及冠状位增强扫描示小脑幕、斜坡后方及双侧海绵窦硬脑膜明显强化。

◆影像初步诊断：小脑幕、海绵窦及斜坡后方硬脑膜异常强化，考虑肥厚性硬脑膜炎。

●概述

◆肥厚性硬脑(脊)膜炎(hypertrophicpachymeningitis，HP)是一种少见的中枢神经系统慢性炎性疾病，其特点是硬脑（脊）膜的纤维性增生，引起神经系统进行性损害，临床常表现慢性头痛和脑神经麻痹。病因分为继发性和特发性，对一些病因不明的增生性硬脑膜炎，称为特发性肥厚性硬脑膜炎(idiopathichypertrophicpachymeningitis，IHP)。

◆CT多无特殊表现，少数硬脑膜肥厚明显者，可见硬脑膜弥漫性增厚，并可见强化，有的可表现为局部较高密度影或钙化点，以小脑幕多见。MRI可见沿颅顶或颅底的颅板下方以及小脑幕、大脑镰分布的硬脑膜局部或弥散性增厚，呈等T1、长T2信号，增强扫描可见强化，强化影与纤维组织增生及炎性反应有关。若为局部硬脑膜肥厚，有时可出现硬膜嵴及病灶周围脑组织水肿。局部病灶多位于小脑幕、双侧额部硬脑膜、大脑镰等处，而颅底硬脑膜局部肥厚并不多见。若为弥漫性硬脑膜肥厚，可见线性或结节性强化。结节性强化表明硬脑膜肥厚不均等，可能与硬脑膜反复感染或不同部位感染程度不均有关，此现象提示预后不良。低颅压者还可见大脑中线结构下陷，如桥脑扁平、第四脑室变小、小脑扁桃体下疝等。磁共振MRA和MRV还可显示脑动脉和静脉窦的受累情况。

简要病史

●患者男性，48岁。左侧眼角、口角不自主抽搐10年余，头晕、行走不稳1个月。实验室检查：白细胞8.74X10?/L，粒细胞61.21％。

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●影像表现

◆图A-C：右侧小脑半球见类圆形异常信号，信号不均，T2WI（图A）呈混杂稍高信号，T1WI（图B）呈等稍高信号，FLAIR（图C）呈低信号；外周见完整薄壁，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；瘤周见大片状水肿；脑干、四脑室均呈受压改变，幕上脑室扩张。

◆图D-F：横、冠及矢状位增强后病灶呈不规则环形强化，内壁毛糙，外壁尚光整。

◆影像初步诊断：右侧小脑半球占位-肉芽肿性病变。

●概述

◆脑结核分脑膜型、脑实质型和混合型结核。脑结核瘤（Tuberculomaintracranial）是脑内类上皮和含有结核菌的巨噬细胞组成的干酪性肉芽肿病灶，其中心多为干酪样坏死，周围为肉芽肿、炎症浸润和胶质增生，最外层为完整的纤维包膜，形成无血管硬块；发病较缓慢，多继发于其他部位的结核病灶，经血行播散入颅内，以多发病灶多见，亦可单发，直径2～4cm，好发于大脑半球和小脑的皮质下区，也可见于硬膜外、硬膜下和蛛网膜下腔的任何部位。

◆根据MRI表现特点，将颅内结核瘤分为4型：①肉芽肿型（未成熟型），平扫TlWI呈低信号，T2WI呈高信号，增强后病灶呈均匀强化，周围水肿较重，占位效应明显，此型极易误诊为肿瘤；②干酪样型（成熟型），T1WI为低、等或混杂信号，T2WI为稍高或等信号，增强后呈环状强化，周围有少许水肿；部分呈典型的“环靶征”，中心区呈高信号，其次为低信号，外层为高信号，最外层为低信号；③脑膜炎型，见于脑膜同时受累，平扫呈絮状、斑片状或结节状异常信号；④弥漫性粟粒型。

◆结核瘤有其特征性的MRI表现，因此为辅助临床诊断的一种重要手段。对于不典型的病例应与胶质瘤、转移瘤、脑囊虫病及其他感染性肉芽肿等相鉴别。必要时应行穿刺活检或手术确诊。

参考文献：

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2、陶晓峰，丁娟，肖湘生，etal.非脑膜瘤脑膜病变的MRI表现及强化模式[J].中华放射学杂志，，38():48-52.

3、张嵘，梁碧玲，李勇，等.感染性脑膜炎的磁共振诊断价值--附41例报告[J].新医学，，():-.

4、肖慧，陈自谦，杨熙章，etal.神经系统分册[M].军事医学科学出版社，.

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