吸烟对药物剂量的影响
医院药剂科 段妍琴
摘自《中南药学·用药与健康》
某男性患者，58岁，长期服用稳定剂量华法林，后因细菌性脑膜炎入院治疗，入院后戒烟，出院后继续按原来的维持剂量服用华法林，但发现国际标准化比值(INR)开始升高。经仔细询问患者，他表示戒烟后没有其他饮食或生活习惯改变。医师根据其情况，考虑到是戒烟前后INR值有较大变化，因此将其华法林维持剂量适当减少%后，其INR值恢复正常。他才知道，原来吸烟对华法林的给药剂量造成了较大影响。
可能很多人知道吸烟危害健康，但大家可能并不太清楚吸烟对药物有生物利用度有影响。目前有研究表明：多种药物与吸烟有相互作用，吸烟引起的药物相互作用比例为33.3%。
吸烟对药物的吸收、代谢、排泄，以及对人体脏器功能的影响，均会影响药物的疗效，妨碍药物的治疗效果。从药代动力学角度分析，吸烟与药物相互作用可能会导致吸烟者需要调整所使用药物的剂量。吸烟者在进行药物治疗时，要增大给药剂量或者增加给药次数才能取得相应的疗效。而对吸烟已造成损害的人体器官，其功能受到影响，药物的代谢和排泄减慢，吸烟者为取得较为理想的治疗效果，同时又要保证药物对身体的不良反应最小，必须减少给药剂量或给药次数。因此，在临床用药时，针对吸烟患者，应该充分考虑吸烟对药物作用的影响，以便及时调整用药途径及药物剂量。目前，各国的药品监管部门均要求，药品说明书必须对吸烟影响药物的作用等内容作出详细的描述，现将美国药品说明书中提示吸烟患者需要调整用药剂量的几类药物列举如下，以便为医务人员和患者提供有用的信息。
一、需增加给药剂量的药物
烟草中的烟碱可增加肝脏酶的活性，从而加速某些药物的代谢和排泄，使有效血药浓度降低，疗效减弱。吸烟者服用以下几类药物时应适当增加给药剂量或给药次数，才能达到治疗效果。
1.呼吸系统用药
吸烟可提高茶碱在体内的清除率，因此患慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿的患者服用茶碱时需适当增加剂量或增加给药次数。吸烟会减弱吸入性糖皮质激素对哮喘控制的疗效，对吸烟的哮喘患者需要适当增加吸入糖皮质激素剂量，以维持哮喘的良好控制。
2.消化系统用药
吸烟影响胃的排空时间，使幽门收缩能力下降，减慢抗酸药和胃黏膜保护药在小肠内的吸收速度，延长了药物的达峰时间和半衰期，延缓了溃疡的愈合时间，而吸烟者在夜间分泌的胃酸、胃蛋白酶等物质，比不吸烟者要多59%～92%，这样不仅影响药物的治疗效果，而且增加胃病的发病率和复发率。该类患者即使加倍服用药物，效果有时也不太理想。
3.抗高血压药
吸烟可减弱钙拮抗剂、β受体阻滞剂及二氮嗪、硝普钠等的降压作用，同时吸烟可降低利尿药的利尿效果。因此，对合并高血压的患者来说，吸烟会加大控制血压的难度。长期吸烟的高血压患者在降压过程中，不得不加大用药量，但治疗效果往往比不吸烟者还差。因此，高血压患者在坚持服用降压药物的同时，最好要远离烟草。
4.降血脂药
吸烟降低阿司匹林、双嘧达莫、藻酸双酯钠等抗血小板和降脂药的疗效，需增加用药剂量方可达到疗效，这样对合并有心脑血管疾病的患者非常不利。
5.抗心律失常和抗心绞痛药
吸烟可降低普萘洛尔、酒石酸美托洛尔、阿替洛尔等β受体阻滞剂的抗心律失常和抗心绞痛的作用。吸烟可降低心绞痛的阈值，加重血管内皮损伤，削弱硝酸甘油促进血管保护因子NO、前列腺素分泌，抑制内皮素的分泌作用，从而影响硝酸甘油的抗心绞痛作用。
6.降血糖药
吸烟使皮下注射的胰岛素吸收减少，同时降低口服甲苯磺丁脲、苯乙双胍等降糖药的疗效。要控制血糖，通常胰岛素要相应增加15%～30%的用量。
7.解热镇痛、镇静催眠药
吸烟可加快该类药物的代谢和排泄，降低其在体内的有效血浓度，要达到治疗效果，必须增加给药剂量，有的要加双倍量甚至更大。但加大给药剂量容易造成药物代谢产物不能迅速排出体外，易形成蓄积，引起中毒反应。
8.抗结核药
以抗结核药物利福平为例，口服后利福平通过肝-肠循环能迅速吸收，2小时血药浓度可达高峰。但是吸烟者肝药酶活性增强，药物在肝内的代谢过程加快，因而药物血药浓度比不吸烟者低约30%，从而影响了利福平的杀菌效价。此外，吸烟还会影响肺结核病灶愈合，使静止的病变恶化，延长治疗时间、增加用药剂量，既增加了患者的痛苦，又增加了治疗费用，同时影响结核患者的生活质量。研究指出，吸烟导致的结核病治疗失败率高于不吸烟者的2倍以上。
9.维生素类药
吸烟可使维生素A失去活性，过多地损耗体内的抗氧化剂维生素E和维生素C，使体内维生素A、维生素C、维生素E有效浓度降低，吸烟同时会损耗合成维生素C、维生素B6和维生素B12所需的矿物质和各种必需的营养物质，间接对药物治疗过程产生不利影响，对吸烟患者增加维生素E、维生素A、维生素C、维生素B和各种人体必需的微量元素是非常必要的。
二、需减少给药剂量的药物
吸烟可影响人体多种脏器器官的功能，如果吸烟与所服用的药物对人体器官的损害有协同作用时，就应考虑减少药物的给药剂量或给药次数，或者戒烟，以减少对人体器官的损害程度。吸烟还可影响体内某些受体物质，受体的作用与药物作用若有相加时，就应该减少给药剂量，以免产生药物蓄积，产生新的不良反应。
1.镇痛药
吸烟可加快一般镇痛药的代谢和排泄，降低其血药浓度，但喷他佐辛除外，吸烟影响喷他佐辛的排泄，使其代谢产物不能迅速排出体外，易形成蓄积，因此，吸烟患者服用喷他佐辛时，要减少服药剂量或给药次数，以免造成药物蓄积，产生不良反应。
2.激素类药物
吸烟可使垂体分泌作用加强，使血液循环中可的松、生长激素浓度增加，因此吸烟者使用激素治疗时应减少给药剂量，注意不良反应的发生。
本文的病例可以看出，由吸烟产生的多环芳香烃是多种药物代谢酶诱导剂，因此吸烟的规律变化可影响华法林治疗的效果，应在治疗中考虑吸烟对药物作用的影响。
不论从药代动力学的角度还是从药效学的角度，临床上许多药物与吸烟有相互作用，吸烟会降低或增强某些药物的作用效果，或者引起意想不到的后果。目前吸烟是一种极为流行、遍及全世界的社会现象。我国成年人吸烟人数超过3.0亿，男性吸烟率为52.9%，居于世界前列；另有7.4亿非吸烟者遭受“二手烟”暴露，暴露率达72.4%。目前吸烟对健康的危害已引起越来越多的重视。在全世界吸烟人数如此庞大的情况下，为了使药物发挥应有的药理效应，减少药物的不良反应，医务工作者应根据吸烟者的个人情况调整用药方案，并鼓励患者戒烟，以提高用药安全性。在患者戒烟的过程中也要严密观察其对药物生物利用度的影响。
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