脑脊液的理学检查和显微镜检查
脑脊液的理学检查
一、颜色
正常脑脊液无色透明，但新生儿因血液中胆红素的移行，故CSF标本的颜色几乎都是黄色。在中枢神经系统发生感染、出血、肿瘤等，CSF中出现过多的白细胞或红细胞和其他色素，使得颜色发生改变。常见的颜色主要有下列几种：1、红色CSF中混有血液时，因红细胞溶解、破坏，可使标本呈现红色，常见于穿刺损伤出血、蛛网膜下腔出血和脑出血。穿刺损伤出血仅见于最初几滴为红色，以后逐渐变清晰，CSF离心后其上清无色透明，显微镜下见红细胞完整，形态无改变或皱缩，取其上清液作隐血试验，由于红细胞未溶解，没有游离血红蛋白产生，故呈阴性结果。蛛网膜下腔出血或脑出血，其CSF呈均匀红色，离心后上清液仍显淡红色或黄色，显微镜下见红细胞呈锯齿状或皱缩，红细胞并有破坏，上清液作隐血试验，由于存在游离血红蛋白，呈阳性结果。2、黄色CSF中含有变性血红蛋白或多量蛋白质，或因颅内静脉血运和脑脊液循环郁滞，致使CSF呈黄色，颇受临床医生重视。主要见于下列情况：（1）陈旧性蛛网膜下腔出血和脑出血，由于红细胞被破坏，出血5、6小时后即可出现黄色，停止出血后，这种黄色仍可持续3周左右。（2）椎管梗阻，如髓外肿瘤，当脑脊液蛋白质含量超过1.5g/L时，颜色变黄，其黄色的程度与蛋白质含量成正比，梗阻部位越低，变黄更明显。（3）化脓性脑膜炎、重症结核性脑膜炎和脊髓肿瘤，此时CSF内的蛋白质含量可明显升高。（4）重症黄疸，如核黄疸、甲型肝炎、肝硬化、钩端螺旋体病、胆道梗阻、新生儿溶血病等，一般CSF内胆红素浓度超过8.5μmol/L时，即可被黄染。（5）CSF中含有黄素、类胡萝卜素、脂色素和黑色素等。亦可使CSF呈现黄色。3、米汤样乳白色由于白细胞或脓细胞增多所致。常见于各种化脓性细菌引起的化脓性脑膜炎。4、绿色见于绿脓杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌所引起的脑膜炎。5、褐色或黑色见于中枢神经系统（尤其是脑膜）黑色素肉瘤或黑色素瘤等。二、混浊度（透明度）
正常脑脊液清晰透明。CSF中如果白细胞总数超过×个/L时，则变得混浊。蛋白质含量增高或含有大量细菌、霉菌等，也可使其变得混浊，如结核性脑膜炎时CSF呈毛玻璃状，化脓性脑膜炎时呈脓样等。检验结果报告时，一般用“清亮”、“微混”和“混浊”等来描述。三、凝块或薄膜
凡是可能有纤维蛋白析出的CSF标本，如临床上疑为结核性脑膜炎时，应保留标本，最好静置24小时，观察有无凝块和薄膜形成。正常脑脊液放置24小时不形成薄膜，无凝块和沉淀。当CSF内蛋白质（包括纤维蛋白原）增加至10g/L时，可出现薄膜或凝块。化脓性脑膜炎往往在1~2小时内形成薄膜、凝块或沉淀。结核性脑膜炎在12~24小时形成膜状物。神经梅毒可以出现小絮状凝块而不形成薄膜。蛛网膜下腔阻塞时，其远端部位的CSF因蛋白质含量高常呈现黄色胶冻状。检验结果报告时，一般按“无凝块”、“有凝块”、“有薄膜”等报告。四、比密（比重）
CSF比密的测定方法与尿比密的测定基本相同，常用的方法是折射仪法。正常成人CSF的比密为1.~1.。五、pH
pH的测定用微量pH计测量，正常成人CSF的pH为7.35~7.40。脑脊液的显微镜检查一、细胞总数
1、直接计数法如脑脊液标本比较清亮或微混，可用此方法。用滴管吸取已混匀的脑脊液标本少许，直接滴入细胞计数板，充入计数池内，静置2~3分钟，低倍镜下计数两个池内的四角和中央大格共10个大格内的细胞数，即为1μl脑脊液中的细胞总数（红、白细胞总数）。在书写报告时，再换算成每升脑脊液中的细胞总数。2、稀释计数法如果脑脊液的细胞过多、混浊或带血的脑脊液可用血红蛋白毛细吸管吸取混匀的脑脊液20μl，加入有红细胞稀释液0.38μl的小试管中，混匀后滴入计数池内，用低倍镜计数4个大方格的细胞总数，乘以50，即为每微升脑脊液的细胞总数，最后换算成每升脑脊液的细胞总数报告。二、白细胞计数
1、直接计数非血性标本，用吸管吸取冰乙酸后全部吹出，使管壁仅附着少许冰乙酸，然后用同一吸管吸取少量混匀的脑脊液标本，数分钟后红细胞就会完全溶解，再滴入计数池内，按上法计数。2、稀释计数如白细胞过多，可用白细胞稀释液稀释后，按上法计数，注意计数结果应乘以稀释倍数。3、血性标本的校正计数混有血液的脑脊液标本混匀后，用1%的冰乙酸溶液稀释后仍按上法计数。为了剔除因出血而带来的白细胞，可用下式进行校正。三、白细胞分类计数
1、直接分类法在白细胞直接计数后，转高倍镜观察，依据细胞形状和细胞核的形态进行分类，共计数白细胞和内皮细胞个，分别计算单个核细胞和中性粒细胞所占的比例，以百分数表示。如白细胞总数不足个，则直接写出单个核细胞和中性粒细胞的具体数字。如白细胞总数在30以下，可不做直接分类计数或改用染色分类计数。2、染色分类法脑脊液标本离心，取沉淀涂片，制成均匀薄膜，置室温或37℃孵箱中，干燥后以瑞氏染色，油镜下进行分类计数。以百分比表示之。如有内皮细胞，则另行描述报告。四、注意事项
（1）脑脊液细胞计数应及时进行，一般应在1小时内进行。如放置过久，细胞会破坏或沉淀与纤维蛋白凝集成块，导致计数不准确。标本须混匀后方可进行计数，否则影响结果。（2）穿刺损伤血管，导致血性脑脊液，此时细胞总数已无意义，白细胞计数也须校正后才有意义。（3）细胞计数时，如发现较多的红细胞有皱缩或肿胀现象，应予以描述，以协助临床医生鉴别陈旧或新鲜出血。（4）细胞计数时，须注意把红细胞或淋巴细胞与新型隐球菌相区别：A、新型隐球菌具有“出芽”现象，不溶于乙酸，滴加0.35mol/L的乙酸后，显微镜下仍保持原形，而红细胞则被乙酸溶解消失，淋巴细胞则胞核和胞浆更为明显。B、滴加印度墨汁一滴，加盖玻片，高倍镜下见新型隐球菌有夹膜，不着色，而红细胞或淋巴细胞无此现象。（5）细胞计数板用完后，应用75%的酒精消毒60分钟。忌用苯酚消毒，因有损计数池的刻度。五、正常参考值
正常人脑脊液中无红细胞，仅有少量白细胞。成人：（0~8）×/L儿童：（0~15）×/L脑脊液中细胞多为淋巴细胞及大单核细胞，两者之比约为7：3，偶见内皮细胞。六、临床意义
1、中枢神经系统病变的脑脊液，细胞数可增多，其增多的程度及细胞的种类与病变的性质有关。2、中枢神经系统病毒感染、结核性或霉菌性脑膜炎时，细胞数可中度增多，常以淋巴细胞为主。3、细菌感染时如化脓性脑膜炎，细胞数显著增加，以中性粒细胞为主。4、脑寄生虫病时，可见较多的嗜酸性粒细胞。5、脑室或蛛网膜下腔出血时，脑脊液内可见多数红细胞。6、细胞数增减程度和细胞种类与某些疾病的程度有关，如化脓性脑膜炎经过有效的抗生素治疗后，细胞总数迅速下降；结核性脑膜炎患者在早期以中性分叶核细胞为主，以后则淋巴细胞较多；脑血管意外病人脑脊液中的红细胞数目减少，结合临床，预示着出血既将停止或已经停止。七、病原体形态学检查
1、细菌临床怀疑流行性脑脊髓膜炎或化脓性脑脊髓膜炎时，应做细菌学涂片检查。操作如下：（1）脑脊液标本2~3ml，以0rpm离心15分钟，去上清液，将沉淀物涂在洁净玻璃片上，共制片2张，涂片自然或在37℃温箱中干燥固定，且勿用火焰固定。（2）涂片固定后，一张用亚甲蓝染色，另一张用革兰氏染色。（3）革兰氏染色涂片用于检查肺炎双球菌、流感杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌、大肠杆菌等，亚甲蓝染色用于检查脑膜炎双球菌。如找到细菌，则按其染色性质及形态报告。（4）如怀疑结核性脑膜炎，可将脑脊液标本静置24小时，取其液面薄膜涂片，置37℃温箱中干燥固定，作抗酸染色，油镜下找抗酸杆菌。（5）采集标本时应注意污染。显微镜观察时应注意细胞内外的细菌形态，报告时应予以描述。2、真菌检查—新型隐球菌的检查（1）取脑脊液标本，以rpm离心10分钟，沉淀物涂片，加经过过滤的优质细墨汁一滴，混合后加盖玻片显微镜下检查。（2）先用低倍镜观察，如发现在黑色背景下有圆形透光小点，中间有一细胞大小的圆形物质，即转用高倍镜仔细观察其结构，新型隐球菌直径5~20μm，可见明显的厚夹膜，周围有较强的折光，并有出芽的球形孢子。（3）发现上述特征，即可报告墨汁涂片找到“隐球菌属”。并须进一步作真菌培养。3、寄生虫检查将脑脊液标本离心，其沉淀物全部倒在玻片上涂片，低倍镜下检查可发现血吸虫卵、肺吸虫卵、弓形体、阿米巴等。4、病原体检查的临床意义正常人脑脊液中无病原体。脑脊液标本中如找到病原体，为临床提供了病因诊断的依据，有确定诊断的价值。如发现细菌，结合临床表现，可以确诊为该种细菌所致的脑膜炎；发现新型隐球菌，则可诊断为新型隐球菌性脑膜炎；发现血吸虫卵或肺吸虫卵，可诊断为脑性血吸虫病或脑性肺吸虫病。八、细胞学检查
为进一步诊断，除用一般涂片进行瑞氏染色分类外，近年来还采用玻片离心法、醋纤膜浓集法、细胞沉淀法等，使脑脊液中的细胞浓集、染色，再进行细胞学检查，以提高诊断水平。简便的脑脊液细胞收集法是细胞沉淀室法，把脑脊液标本倒在沉淀管内，让细胞直接沉降在玻片上，30~60分钟后，水份即由沉淀管周围的滤纸吸干，取下玻片干燥，先用瑞氏染液预染2分钟，加pH6.0的缓冲液稀释，1分钟后冲洗，再用姬姆萨染液复染8~10分钟，水冲洗，干燥后用油镜检查，并进行细胞分类计数。如将微型细胞沉淀室同玻片一起离心（0rpm）则为玻片离心法。细胞沉淀法和玻片离心法克服了脑脊液中细胞数目少和易破坏的特点，便于正确地进行分类计数，发现肿瘤细胞、白血病细胞等异常细胞，以及发现细菌和霉菌等。●血常规分析中的误差因素
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